从2000年开始，海虹控股就配合医改的步伐进行药品招标采购，2009年开始新医改，海虹就把一部分精力转向怎么控制医保支出。2012年海虹控股在杭州做了第一个试点，到今天他们在全国差不多24个省200多个地市帮医保在做控费的工作。

针对医保控费下大健康产业的危机与机遇，动脉网（微信号：vcbeat）依据海虹企业（控股）股份有限公司副总裁上官永强在第二届横琴论坛上的演讲，做了不改变原意的整理。

上官永强

谈到大健康和医疗改革，就不得不提政策。政策对医疗体制改革、医疗产业的发展起到决定性的影响。然后是是社会力量的参与，人社部医保司的司长曾提到关于社会力量参与医改或参与公共卫生事务的问题，提出没有利益，社会力量是不会参与进来的。

通常只要谈到医疗体系，大健康体系都会提到医保，因为2009年，医保从这一轮新的医改开始，到今天已经成为最大的一个付费方，覆盖率已经达到95%，是医疗最大的付费方。所以医保的发展、医保的成败关系到整个中国医改的成败。

关于中国医改或整个医疗体制最大的一个变化，习主席的一次讲话提到，整个改革的方向不是治理药价，诊疗规范，而是上升到怎么以健康为核心的体制改革。

中国关于医保方面的医疗体制改革问题，其核心就是资金不够，不断增长的需求和基本医疗保障之间的矛盾。海虹控股在全国100多个地市做实践中发现，中国医保确实存在一个穿底的风险，而且这个风险会越来越大。

图片来源：工信部

从2010到2015年医药工业主营业务收入增长趋势中我们发现，2012年开始，整个中国的药品销售额增速发生变化，之前大概是20%左右，到2015年增速降到9%。其背后主要原因，其实就是医保在压制药品的不合理支出。

另外一个长期风险是中国不可逆转的老龄化，以现在的医保政策，老龄化的问题会使得医保资金急剧消耗，最后可能出现财政危机。

现有的财政能力下，改革控费是中国医保持续发展的必经之路。

医保控费，准确的来说，控费只是它的一个方面。医保控费应该分成三个方面，第一是能产生短期效果的控费，怎么让支出更合理，让支出和收入水平相匹配；

第二个属于中期能见效的，怎么建立多层次的保障体系，使得医疗保障不仅仅由基本医保来独立承担。

第三个，健康管理，国家战略层面在推行健康中国。假如老百姓更加健康了，医保支出自然而然不会那么多了，所以第三个是更长远地实现医保可持续发展的。

期初医保控费是人工化，请专家审一审，进行单据抽查，有问题就扣费，这种方式带来了一些问题，比如腐败。海虹控股2009年与美国的一家公司合作，把智能审核引入中国，把每一张单据用专业化的手段来诊断，用这种逻辑帮医保来判断医生的处方是否合理。

经过智能审核，主要审查出来了三个方面问题，第一恶意套保，其中有个人的行为，医院的行为，医生的行为。套保是现在打击力度最大的，因为它涉及到刑事犯罪的问题，而且恶意的成分是我们一定要强力控制的。第二是违规，可能是由于利益驱使，或者是确实是忽略了某些规则。第三是过度医疗。

经过这一轮的控费，打击最大的其实就是那些靠营销靠不法手段来扩大开发量的，产品独特性不够的药企。最近几年，基本药品的增速下降到10%以内，甚至有一部分下降30-40%。但是另外一些企业增长很快，这些企业主要靠资助研发为主，生产独家药品。所以过去中国药品的流通是以营销为主的，会慢慢变为以自主研发为主，这是必然趋势。

在前期控费达到一定程度以后，接着就是做一些医疗诊疗的评估，比如患者的定点医院、定点医师，诊疗质量怎么样，患者的花费是否经济合理等等。目前这个项目已经全国推广。

等评价体系基本确定下来以后，接着就是做一些医保支付标准，从去年开始，人社部和卫计委等部门已经做了很多沟通，最后基本的征求意见稿已经定型。

海虹控股现在在全国有7个地市已经开始协助医保在做诊疗标准，包括大数据的挖掘，这会造成什么影响呢？第一，原来的招标相关企业会过度关注价格，即将推行的医保支付标准更关注的第一是有效成分，第二是疗效。

如果药物的质量高、价格高但是性价比高，也是要获得比较高的医保支付标准，反之如果药物价格低、疗效低、性价比低会被降低支付标准，医保支付标准旨在引导市场对药品进行优胜劣汰。这样的政策势在必行，预计在明年上半年，可能全国大部分地区就会推出来。

医保控费的核心内容是价值医疗，医保要为有价值的医疗付费，而不是简单的审查一下价格，手续就付费了，这也是一个很大的转变。

医保改革最合理的是要建立一个多层次的保障体系，这个问题在几年前可能不成问题，因为医保刚刚开始全覆盖，每年医保增速很快，但是去年医保增速降到4%，5%，这就造成一个问题，基本医保到底保什么、不保什么？我们认为，其实医保应该引进一些商业保险来补充医疗保险的不足，基本医保要回归到公益性、保基本的概念。

健康管理的话题很热，无论从政策、从趋势，还是学术文献和国外的相关经验，都表明前期做好健康管理会为以后节省大量的医疗资金。有数据显示在健康管理上花了一块钱，那么未来的医疗支出能节约30块钱。

其实健康管理的好处是显而易见的，但走到今天大多数都停留在口号或者小规模，其实最核心的问题是健康管理谁来付费的问题，在国外，基本上健康管理是由保险公司和客户共同负担，因为保险公司有很强的动力让客户健康起来，为保险公司将来的赔付降低费用。而国内尚未有保险公司为客户支付健康管理费用，这有很大的商业空间。

目前，健康管理没有大规模实施，其实还有一些技术问题，一些政策问题，但是最终这个问题势必会解决的。