文/王文信

精细化管理对医院来说早已不是什么新鲜词汇。新医改政策的要求使得医院管理模式逐步由粗放型向精细化转变，而新冠疫情给医院带来的影响又进一步提高了精细化管理的重要性。然而对于医院这种集资本密集型、劳动密集型、知识密集型于一体的组织，精细化管理的落地绝非易事。本文将在医院精细化管理的背景下，围绕其目标与挑战，结合部分医院的优秀实践探讨精细化管理在医院的落地。

近年来，新医改如火如荼，国家政策频出，对医院的要求也越来越高。前不久，国家卫健委办公厅关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知中就明确指出要“以‘智慧管理’建设为手段，进一步提升医院管理精细化水平。二级以上医院应当以问题和需求为导向，做好医院智慧管理系统建设架构设计，建立具备业务运行、绩效考核、财务管理、成本核算、后勤能耗、廉洁风险防控等医院运营管理平台。” 在政策的要求下，医院要以“优质、高效、低耗”为管理目标，就必须实施精细化管理，建立以病人为中心的“人本”服务模式；以医疗质量标准化和医疗技术创新为核心的“知本”精细化管理模式。

另一方面，受疫情影响，医院的非发热患者数量大幅下降，几个月的空窗期和诊疗人次下降带来的运营压力仍然需要不少时间消化。从国家卫健委统计信息中心公布的2020年3月全国医疗服务情况统计数据来看，全国医疗卫生机构诊疗人次同比下降33.1%，出院人数同比下降32.0%。可以说今年医院要过很长一段时间的“紧日子”。在这样的背景下，不少医院开始寻求变革，向管理和服务要效益，将重心转移到提高效率、提升质量、降低成本上。

精细化管理是指通过规则的系统化和细化，运用程序化、标准化、数据化和信息化手段，使组织各单元精确、高效、协同、持续运行。与其他行业相比，医院在程序化、标准化，以及信息化等方面都具备良好的基础，因此医院精细化管理的核心则是围绕数据化，至少实现决策有数、运行有序、高效高质三个目标。但是从医院的现状来看，仍然面临着不少问题和挑战。

数据是精细化管理的核心依据。传统的粗放式管理下，企业决策往往依靠经验进行主观判断，基于经验的决策不能说毫无用处，但是更容易为企业带来风险。由数据驱动的管理决策方式则要求管理者依照经营所产生的数据进行决策，进而对各个组织环节进行管控，具有客观性、普适性、全面性等优点，并且决策后能够反哺业务数据，形成真正的管理闭环。

然而复杂多样的诊疗过程催生了繁多的医院信息系统与数据维度，加大了数据管理和利用的难度。患者、症状、医生、科室、诊疗手段、医疗器材、收费项目，每一项数据都带有大量的维度，再加上结构化和非结构化数据的区分，管理起来非常困难。并且医院信息系统大都独立运行，数据孤岛问题使得这些数据的利用程度非常低，无法为医院的运营管理目标服务。

医院的运营管理主要是人、财、物三大模块，在决策有数的基础上，医院精细化管理要实现这些模块的有序运行。有序运行的关键在于通过数据的流转来跟踪、追溯各个节点和流程，实现整个医院运营环节的规范化、可感知、可控制。例如医疗物资的采购、审批、使用，通过数据跟踪这些流程能够避免乱申乱领、资源浪费等现象。这样一来，精细化管理通过打通各模块的数据链条和管理链条，就实现了关键环节的快速定位和及时干预，从而保障管理秩序。

在运行有序上，医院面临的问题主要是数据架构无法满足其真实需求。不少医院的数据架构缺少相应的计算、加速，使得数据获取速度严重滞后，人工收集、汇总、统计等方式消耗了大量的人力，还容易出错，严重影响了医院的有序运行。

医院精细化管理的最终目标是实现高效率和高质量的运行。高效高质要求医院围绕发展战略，统一步伐，利用目标引领、预算管控、绩效考核等工具，调动全院的积极性，最大程度地减少低效工作和资源浪费，把有序的流程优化成高效有序的流程，把决策升级为高效高质量决策，使人、财、物处于最佳的匹配状态。

然而医院的无效沟通和重复沟通等问题带来了大量的沟通成本，全院运营管理的拉通难题也使得医院运行质量无法得到保证。首先，无效沟通也是数据利用程度低的一个表现，因为沟通时没有数据依据，只是主观上的判断和空谈，谁也说服不了谁。其次，尽管医院建立了标准的沟通制度和流程，如果在执行标准时没有数据的透明、跟踪与反馈，就会导致重复沟通的问题，沟通成本也就随之增加。另外，医院科室众多，关联关系复杂，很可能一项数据指标涉及到多个科室部门，并且不同科室对于其他科室业务的理解程度不同，因此全院运营管理的拉通困难重重。对于拥有多个院区的医院来说，还面临更大的院区同质化管理挑战。

不落地的精细化只能是空谈。我们认为，医院的精细化管理可以从数据基础、合规运行、质量控制、经济效益四个层面入手，利用数据化的手段和各类分析模型来推动落地。

大部分医院建设有临床数据中心（CDR），但对于精细化管理来说，仅有CDR是不够的。为了确保医院能够掌握经济运营的总体状况，在遵循医院发展的整体规划基础上，需医院各职能部门进行有效合作，建立统一的运营数据中心（ODR），形成统一的科室、人员信息、收费项目、收费类别、材料名称等基本数据字典，以规范数据交换，保证科目核算口径、指标统计口径的一致性，为经济精细化管理的有效性和决策的合理性提供数据上的支撑。

在两大数据中心的基础上，再建立精细化管理数据集成平台，对会计核算系统、人力资源系统、预算管理系统、成本核算系统、物流管理系统、绩效管理系统、固定资产管理系统、成本管理系统、电子病历、HIS系统、PACS系统、LIS系统的数据进行采集、整合，实现规范的数据管理模式。

例如图示的数据应用架构图，首先在医院各大业务系统的基础上，建成数据中心，包括CDR与ODR，并纳入区域共享等数据；接着在数据中心的基础上，搭建数据平台，针对不同用户开发特定的数据应用，满足整个医院的数据需求。

 某医院数据应用架构

对于医院尤其是公立医院来说，合规永远是第一要务。国家政府为了保障医院的合规运行，在医院等级评审的基础上设置了大量的监管指标。以卫生部发布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》为例，共设立了391条标准与监测指标，涵盖医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控、传染病控制等7大类日常统计学评价指标，以加强对医院医疗质量的日常监测。同时，为了适应医改政策、医院发展以及地区差异，国家监管指标处于一个不断变化的状态。

在国家的监管要求下，一方面，医院需要以国家监管指标为核心，明确指标含义、数据来源、层级维度（包括组织架构维度、时间维度、监管维度）、计算方式等，建立规范可落地的指标体系。另一方面，为了适应指标的动态变化，医院也需要规划好指标的可维护及可拓展性，做到动态的调整与监控，以此保障医院的合规运行。

医疗质量是医院工作的“生命线”，医疗质量管理是医院管理的核心组成部分，不仅关系着患者的生命健康，也是医院实力、水平与口碑的主要依据。从医院宏观管理的角度来看，医疗质量的管控可以分为基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理三个阶段，即事前、事中、事后的管控。

（1）基础质量管理

基础质量是构成医疗服务质量的基本要素，主要包括医务人员的素质和医疗物资或设备等基础保障。例如医务人员的医学知识、医德医风、服务态度；药品、试剂、一次性消耗材料的供应保障程度；诊疗设备、医疗器械的功能覆盖程度；医疗文书的规范性、准确性等。基础质量管理要求医院能够利用数据整体把控其人力、物资等方面的情况，在源头上保证医疗质量。

 某医院药品管理模块

某医院医德医风考评管理平台

（2）环节质量管理

顾名思义，环节质量即指医疗实践过程中各个环节的质量，也称“过程质量”和“工序质量”。环节质量直接影响着最终的医疗质量，是医疗质控中最为关键的一环。从整个医疗服务流程来看，环节质量管理可以分为就诊、入院、诊断、治疗及出院等阶段。

其中，就诊、入院和出院等阶段的主要目标是利用数据跟踪该阶段的整体情况、优化该环节的流程，从而提高患者满意度。例如在就诊阶段，医院可以通过监控、预测门诊患者的流量数据，合理安排医生排班，并通过各科室的关联及人流量数据优化门诊和医技科室的楼层位置，从而缩短患者的等待时间，提高患者就诊效率；另外，门诊管理部门还可以通过监控大屏实时跟踪门诊情况，及时做出干预。入院和出院阶段也是如此。

 某医院的门诊监控大屏

诊断和治疗是环节质量管理的重中之重。在诊断阶段，临床环节工作质量是其核心，包括会诊、危重病人救治等。其中，对危重病情正确识别与判断是临床护理的首要工作，危重患者的救治也影响着医院的整体水平。例如某医院通过设计针对危重患者的信息报表，点击住院号就能查看详细的患者信息和诊疗信息，从而把控医疗质量，避免出现过失行为。同样，对于会诊患者，点击住院号就能调取患者的历史就诊记录，实现信息的获取和协同。在治疗阶段，医院同样需要注意治疗过程中的医疗安全问题，例如最常见的压疮等不良事件。

（3）终末质量管理

终末质量指患者经过整个医疗服务过程的最终成果，是医疗质量和效果的具体体现。终末质量管理的要点在于以病例为依据，以疾病为单元，综合出入院诊断符合率、平均住院日、治愈率、病死率、感染率等统计指标，以及患者的反馈信息等，进行科学分析，不断总结医疗过程中的经验教训，发现问题并改进，优化流程，促进医疗质量循环上升。

在医疗质量管理的基础上，医院精细化管理还应聚焦运营层面，利用医保DRGs工具，以人、财、物为核心构建精细化运营模式，实现降本增效，提升医院的经济效益。

（1）人

人是医院的核心资源，对人的精细化管理可以从组织构成分析、绩效分析、效率效益分析等方面入手。

组织构成分析能够反映出医院员工人数和构成比例、编制床位和实际占用床位、临床、医技工作量等，可以衡量医院资源投入规模。

绩效分析可以由RBRVS（Resource- based relative value scale，以资源为基础的相对价值比率）切入。RBRVS是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，能够根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。以RBRVS为指导原则，绩效分析建立在财务管理的基础上，通过建立财务指标、绩效考核指标，对医院经济运行精细化管理结果进行总体反映，体现了医院经济运行信息化的决策机制。具体地，绩效分析可以从管理决策和绩效导向方面进行设计，包括绩效管理、财务报告、绩效排名、关键指标、盈亏平衡分析等。

最后上效率效益分析，聚焦医院人均工作量、人均住院和门急诊收益贡献，反映了医院人员、资产（设备、床位）的工作效率及创收能力，同时也反映了医院经济运行的效率效益。

（2）财

医院的财务管理分为收入和成本两个方面。

从收入来看，医保收费是医院收入的一大来源，但是收费模式一直以来都是困扰医院和医管部门的难题。为了更好地管控医疗费用，提升医院的医疗服务水平和效率，我国开始推进按DRGs (Diagnosis Related Groups) 付费模式。

DRGs疾病诊断相关分组是一种根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组（DRG组）进行管理的体系。对于医院来说，DRGs将会提升医院的管理效率，增加医院和医生的收入，是医院精细化运营的有利切入点。固定的病种医保支付标准会倒逼医院在有限的成本下不断优化诊疗方案和过程，从而提高医疗效率，降低患者的平均住院日。

这样一来，医疗资源得到了更充分的利用，医院和医生的收入也就随之增加了。根据动脉网数据，某医院出院人次从实施DRGs前的2.5万人次增加到实施后的3.1万人次，医疗业务年收入从实施DRGs前的0.92亿元快速上升至实施后的1.59亿元，明显高于未实施DRGs的对照组医院。

因此，在国家政策的支撑和实践结果的验证下，DRGs付费将成为医院增收，开展精细化运营的有效途径。在此基础上，医院可以结合财务ABC分析等模型来反映医院的经营情况。一是汇总医院经济数据，生成所需要的财务报表。二是在汇总和报表的基础上，对医院现状进行分析，并追溯钻取分析的源头，找出医院经营的症结所在。对同类型、同属性的科室进行对比分析，形成相互间的良性竞争机制。

从医院的成本来看，主要包含预算管理、成本分析、成本管理能力分析等。

首先，严格控制成本的基础是合理的制定预算。例如某民营医院集团，改变了通常情况下仅按人员和收入比例进行粗放分摊的成本核算方式，通过精细化的成本核算与预算管理，按照科室真实成本，20余种分摊因子，多种维度，建立多级可细化到科室及项目的精准分摊模型进行成本分摊，并进行预算执行分析，了解预算执行的进度，执行差异原因等情况，从而严格控制集团成本、降低可控成本。

另外，成本分析是对医院成本、费用按照科室分类进行统计，放映医院支出的规模、增长趋势，医技支出构成情况等，并能够按照收入配比方式来预测成本的规模和结构，为控制医院的总支出规模提供决策依据。

最后，成本管理能力分析则是用于反映医院每门诊收入和住院收入耗费的成本水平。

（3）物

对于物资管理，主要涉及到固定资产分析、大型设备效益分析，以及物资申领等相关分析。

固定资产分析反映医院的资产使用效率、资产采购分布、处置等情况。包括资产总量分析、资产分布分析、资产处置分析、资产采购分析和应付账款分析等。

大型设备效益分析对国有资产按照配置标准体系及甲类大型医疗设备、乙类大型医疗设备、房屋建筑物、无形资产等类别固定资产进行分类管理分析，实现国有资产的审批论证、评估检测、风险监控、效益分析等监管职能，保证国有资产保值增值。

物资领用分析则是通过对医院经营范围内的所有物资进行分类统计分析，对医院物资管理及供应链管理的所有状况进行可视化的多角度分析，从而提出整改方向与建议，并结合财务分析、经济运行分析的运用，对行政、管理部的合理化消化及使用效率提出建议，具体包括库存材料分析、材料消耗分析、专项分析、高值耗材分析、材料采购分析和应付账款分析等。