在前不久落下帷幕的 Digital Healthcare China 2016 行业峰会上，中欧商学院的蔡江南教授层层递进同与会者分享了他对于当前中国医疗体系下的痛点、创新和发展的思考，他说，当下医疗服务是短板，而医生问题又是短板的核心，医生就业制度的改革是解决医生问题的关键。医生的多点执业和医生诊所的发展是改革的一个途径和抓手，结合互联网创新，是目前推进改革的重要手段。

来看看蔡江南教授在大会上分享的详细内容（整理自实录，略有删减）。

中国医改以来，医疗服务方面没有根本的突破。今天我想讲的是怎么解决我们国家医疗服务的痛点？先从我所客观地观察到的医疗服务的痛点说起。

这个「痛点」 是消费者、病人和医疗服务提供者之间由于信息的不对称引起；引起的很多潜在的冲突存在于急性病看病过程中、慢病管理过程中以及医疗费用方面等等，这个是从病人和消费者的角度讲的痛点。反过来，从医院和医生的角度来讲也存在很多的痛点，在疾病治疗过程当中、医生的培养和就业过程当中，还有医院中。而所有以上这些医疗服务的痛点又可以归结为两个严重的痛点，痛点中的核心。

两个严重的痛点

一个是医疗资源和服务倒金字塔的状况，这个状况在我们国家长期存在，而且从 09 年的新医改以来，不仅没有缓解而且是继续加剧。第二个是医生的短缺和浪费矛盾的现象长期存在，而且在继续加剧。

我们先来看一些数据，医疗服务的金字塔现象。在大多数国家合理的医疗体系过程当中，大量病人的常见病、多发病、慢性病是去到基层的医疗服务，大量的医生也是在基层行医。中国新医改以来，政府说强基层，也把基金投到了社区医院还有农村的基层的医疗，并且在每个县做强县级的医院。但是实际情况恰恰相反，在 09 年以来的新医改 7 年当中，原来医保覆盖面比较窄，现在连农民大多数也可以去看得起病，大量的病人涌向三级的医疗。为什么政府说要强基层，但是病人继续往上涌呢？

可以看一个数据，09 年以来我们国家的医院不同规模医院增长，800 张床以上的超过了 500 张床以下的，大型医院都是在金字塔的塔尖，基层的医院就是一些小型的医院；第二组数据更加直接，门诊和住院的人数的情况，从医疗市场的份额来看，我们国家 26,000 家医院当中，三级医院占了 7%，这 7% 的三级医院占门诊量多少呢？接近一半达到了47%，住院量占了 41%；而其他 2 级、1 级医院和 40% 没有定级的医院，门诊和住院量只占了 8%。可以看到，我们国家医疗资源的金字塔的塔尖占了整个医疗市场。而且 09 年新医改以来，三级医院的门诊和住院量的增长速度远远超过了二级医院，超过一级也超过没有定级的医院，这个数据反应了金字塔的塔尖越来越大。

痛点背后的根本原因

金字塔的塔尖为什么越来越大？去年卫计委强调分级诊疗，今年我们看到最近发的卫计委的文件说是到 2020 年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，还有要下基层，很多基层的门诊不收费了等等。这些家庭医生签约、医保支付的方式有差别以后，能不能真正把金字塔倒过来呢？

实际我们可以看到金字塔背后根本的原因是在于医生的问题。我们计算了世界上人口最大的国家，医生和人口的比重。每万人口的医生数，中国恰巧是 10 个大国当中处于中间的位置，我们比巴西和墨西哥两个发展中国家低，但是我们比印度世界上人口的第二大发展中国家，这个数据要高了一倍多，每万人 14 人，印度是每万人 6.5，这个数据来看似乎中国的医生虽比上不足，但比下有余，似乎还可以。

但是我们发现 237 万执业医生当中，目前为止 2014 年的数据，本科以上的医生略微超过了 50%，还有接近一半的医生只有本科以下的大专、中专甚至是高中以下的教育背景，在今天的中国还存在着上百万的赤脚医生，这些医生在哪？他们大多数都是在基层，受教育好的医生基本是在金字塔的塔尖，这种状况不改变的话怎么能够把金字塔倒过来呢？我觉得这个根本不可能的。

我们来和印度比比看，中国有一半的医生是本科以下的教育背景，印度所有的医生背景都是本科以上的教育背景，中国的本科学历以上医生和印度的非常接近。也就是说中国的经济发展水平和收入水平比印度高很多，但医生在中国短缺的状况比印度还要严重，这是医疗服务体系目前面临的金字塔倒不过来的背后的根本原因。

还可以看到中国短缺的是成百万医生的教育质量好的医生。但是我们发现了，从中国的经济改革开放以来计算了 4 个时期，每十年医学院毕业的学生（代表供给），和这十年当中我们国家增加的医生人数（近似代表医生的需求），依此我们计算了一个供求比。

我们看到第一个 10 年（78~87），每毕业一名医学生增加了 2 个多医生，在这 10 年当中我们增加的一半多的医生都是从本科以下的教育背景吸收进来的。

第二个 10 年（88~97），毕业医学生人数略微高于新增加医生的人数。第三个 10 年（98~07）这个比率极大提升为 7:1。这 10 年中，中国的高等教育扩招，医学院也扩招，但是这个时期我们卫生部对于医生的统计的口径有收紧，所以这个和前面相比数据是偏低的。

但是从 08 年到目前 2014 年的数据没有统计口径调整的变化，毕业生和医生的数据达到了 5:1。中国医学院的毕业生起码有一半没有进入医生的队伍，大量的医学院的毕业生去哪了？

从这些数据我们看到中国的医生严重的短缺，这里有一个强烈矛盾：一方面短缺 ，另一方面大量的医学院的毕业生不去行医，这个严重悖论的现象可能在全世界是唯一的。这个问题不解决，咱们讨论的互联网医疗也好，我们的健康管理慢病管理也好，到最后互联网药品器械硬件的投入最后还是需要有医生。如果中国的医生问题不解决，中国的医改是不会成功的。

和医生的就业制度联系一起，在我们国家医学院医学生毕业时只是完成了课堂教育，毕业之后，去了社区医院的接受社区医院的临床教育，去了三甲医院的接受三甲医院的临床教育。同班的同学，上海一医的同学去三甲医院和去社区的医生是截然不同的一生。基本上我们大量的医生都是以医疗机构的雇员身份存在的，很难进行跨机构的多点执业，这是我们国家现存的情况。

反观美国，美国作为医院和和医学院雇员的医生只占美国所有的医生 20%，80% 的医生在诊所当中作为自由职业，32% 的医生是在 1~2 个人的小诊所当中，再大一点的是医生集团，整体是这样一种医生的就业体制。

而且大多数的国家医学院的毕业生大多数去医生的诊所，也有一部分医生去教学医院做住院医，但是大量的基层诊所的医生并没有和教学医院切割联系，好的医生和医院之间是一个双向竞争的合同的关系，医生可以签约，也可以坐在诊所当中，可以有一定的时间到教学医院当中教学，科研行医开刀，专家和医院之间形成了一个弹性的关系。

在这种医生的就业体制下，大量的医生是自由职业者，真正作为雇员的医生是小部分，这种情况下医学院的毕业生，根本没有任何的顾虑到诊所当中行医，他的收入有可能更高，照样有机会在大医院当中开刀，使用大医院的设备。这样的体制下，专家的资源不被某一个医院垄断，他是社会性的资源，可以进行多点执业，这样的情况下才能真正解决我们国家的大多数的医生，而不是现今的三甲医院去不了他就放弃行医了。

三个层面的创新及医生就业制度改革

医生的问题反应了医疗体制更加深层的问题，医生的问题是医改进行到今天再要增加政府的投入也好，扩大医保也好，你要推行所谓的医生签约也好，这些我觉得都不是一个核心的问题，核心就是中国的医生的问题。

痛点之下，我们如何创新？解决医生的问题要有三个层面的创新：技术层面的创新，商业模式的创新，还有进一步地制度机制创新，包括政策的创新。技术创新有很多的，我们国家的技术创新可能走的是比较快，和发达国家的差距也是最容易拉小的，加商业模式的创新是两条腿；在医生的问题上，更加需要制度和机制上的创新，政策上的创新。细讲一下，

医生就业制度的改革，分两部分问题。一个是在现有的存量上需要推进公立医生的多点执业，增量上要鼓励医生开办诊所，鼓励特别是民营的诊所，我们刚刚看到丁香园的诊所特别是一个品牌性的有质量的连锁诊所是中国的医生诊所的发展方向。因为在中国长期老百姓形成了到大医院看医的习惯，如果单个医生开诊所，可能很难形成一个品牌的影响，老百姓可能刚刚开始很难建立信任感，所以我们觉得国家特别需要开办的不是为高端病人服务的诊所，而是为大多数中产阶级开办的诊所。

医生集团的兴起从去年来说是比较多的情况，但是最近也看到了医生集团在热了一阵后，到底能不能成为很有效的商业模式？这可能在政策上有一定的短板和限制。还有一个是互联网医疗的发展，这里不展开讲。

我自己总结来说，整个医疗体制当中有三医联动，医药医保医疗服务，医疗服务是短板，医生问题又是短板的核心痛点，医生的就业制度是解决医生问题的关键，而医生的多点执业和医生诊所、医生集团的发展是改革的一个途径一个抓手，结合互联网创新，是目前推进改革的重要手段。

来源：丁香园Forward