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FTC2019 | 仅20万例手术如何撑起需求?一次关于心外科领域的权威探讨

作者:王世薇 2019-11-12 08:00

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2019年11月9、10日,由中国医药教育协会心脏外科专业委员会、中国医药生物技术协会心血管外科技术与工程分会主办,大医生兵器谱协办,动脉网承办的FTC2019首届中国心脏外科前沿技术论坛在北京举办。

 

本次论坛汇集来自北京安贞医院、美国安德森癌症中心、华西医院、武汉亚洲心脏病医院、西京医院的顶级心外科专家,邀请到投资界、产业界、研究机构等多领域的重磅嘉宾,共同探讨中国心外科发展历程、现状与未来趋势。动脉网对会议嘉宾的采访和发言进行了整理,由于本文内容较多,我们按照章节顺序将主要内容提炼如下,读者可以有选择阅读。

 

1、孙氏手术独创性破解了主动脉夹层治疗难题;

2、专家共识发布,让标准的心外科手术操作惠及更多患者;

3、标准化基层心外科建设正在帮助基层医院建立心外科诊疗能力,将患者留在区域内;

4、技术驱动心外科治疗方式出现颠覆式变革,微创介入、心衰治疗、心外科亚学科个性化发展将成为未来主流

 

以下为正文内容:


心脏外科临床实践是勇敢者的游戏,从用人体交叉供血方式实施开胸手术的外科医师李拉海,到把导尿管插入自己静脉、直抵心脏的疯狂泌尿科医师,先行者在不断挑战人类认知,也在推动心外科进步。幸运的是,在中国也有这样一群无畏的医师,用他们的经验和智慧,改变着有需要的人心跳的节奏。


“孙氏手术”攻克主动脉夹层


1996年,北京安贞医院孙立忠教授将国外的主动脉象鼻手术引入,并在此基础上于2003年创立了主动脉弓替换加支架象鼻手术,即孙氏手术。孙氏手术设计了支架型人工血管和输送装置,充分利用支架自我膨胀的特性来封闭血管内膜口,以重建血管来治疗急性StanfordA型主动脉夹层患者。

 

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内,使主动脉壁中层形成夹层血肿,并沿主动脉纵轴拓展的一种心血管系统灾难性疾病。由于主动脉是身体的主干血管,承受来自心脏跳动的压力,血流量巨大,一旦出现内膜层撕裂,主动脉破裂的机会非常大,患者死亡率也极高。

 

临床上,根据近端内膜裂口位置不同,主动脉夹层可以分为A型(不管起源部位,所有累及升主动脉的夹层)和B型未累及升主动脉的所有夹层。孙氏手术正是应用于A型主动脉夹层治疗,2011年,国际顶级医学期刊Circulation杂志(IF=23.054)在线发表了孙氏手术在治疗A型主动脉夹层的最新研究成果,证明了手术和介入方法相结合的优越性,同时避免了与个体方法相关的弱点。

 

在FTC大会上,中华医学会心胸外科分会候任主任委员/北京安贞医院心脏大血管中心主任孙立忠、北京安贞医院心脏大血管中心教授朱俊明、中国医药教育协会心脏外科专业委员会副主任委员兼秘书长/北京安贞医院心脏大血管中心教授郑军、中国医药生物技术协会心血管外科技术与工程分会秘书长许尚栋等心外科专家共同发布国内首个《主动脉手术外科操作专家共识》。

 

许尚栋秘书长介绍说,编写《主动脉手术外科操作专家共识》旨在以简洁生动的方式对主动脉手术前期操作经验做系统总结,并快速推广普及主动脉手术,让更多外科医生能够完成这项常见的心外科手术,惠及更多患者。

 

“中国的心外科实践有个特点,即地域、医院之间差距非常大,中国心脏外科既有医院每年完成超过1万台手术,也有超过一半医院每年手术量不足100例。” 许尚栋秘书长强调。

 

从2018年全国完成手术量考量,心脏瓣膜病(约69000例)、冠心病(约45000例)、先心病(约78000例)和主动脉病(约23000例)是心外科面临的主要疾病类型。其中,主动脉疾病手术量增长趋势在心外科所有手术中最为显著。不过,国内大多数主动脉手术集中在北京(17%)、武汉(10%)、上海(8%)等地的大医院实施。


标准化的心外科建设走向基层


实际上,自从诞生以来,心外科一直是人类外科医学桂冠上的明珠。一个多世纪前,奥地利现代胃肠外科之父Theodor Billroth曾断言,“任何一个试图进行心脏手术的人,都将落得身败名裂的下场。”一百多年后的今天,尽管体外循环、微创介入,人工动能装置等技术让心脏不再是外科手术的禁区,心外科仍然是许多医院不愿触碰的处女地。2012年以来来,国内开展心外科的医疗机构数量呈现逐年下降趋势。


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2012-2017年全国开展心外科的医疗机构数量

 

在近700家开设了心脏外科的医院中,每年手术量超过1000例的仅20多家,手术量达到300例的医院数量不超过100家。孙立忠主任在接受动脉网采访时表示,心外科开展难度大、设备投入高、学科带头人稀缺,很多医院选择放弃,但心外科的开展水平既是一家医院综合实力的体现,也能持续推动医院和医生综合协作能力提升,“心外科横跨包括重症、麻醉、体外等在内的多个专科,加强心外科建设会对心内科、麻醉科的发展形成有力支撑。”

 

在分级诊疗制度下,许多核心城市的心外科医生会在工作之余自主下沉到二、三线城市开展手术。孙立忠主任认为,这种趋势给患者带来了切实的好处,一方面,留在当地就医产生的费用能够便捷地通过医保报销,减轻患者负担;另一方面,减少远途奔波,患者治疗依从性会更高。

 

因此,孙立忠主任所在的中华医学会心胸外科分会联合中国医药教育协会心脏外科专业委员会推动开展“中国心脏外科学科规范化建设系统工程”,持续助力基层医生培训和基层心胸外科建设,强化基层心外科实践能力的同时,帮助医生、医疗器械研发人员建立交流平台。

 

“最难的是人才。”郑军教授近年来一直在基层医院协助开展心脏外科建设。医院新设心外科,首先需要一位学科带头人。由于不同地区和医院存在差异,学科带头人只能院内培养。只有经过十多年沉淀,从模仿到领悟逐渐历练成成熟的心外科医生才能满足临床需求。“心外科的成功模式难以直接复制,是基层心外科建设难以推进的一大瓶颈。”郑军教授指出,“现代心外科建设应该体现几个关键词:高效、标准化、合规、资源整合。”

 

在FTC2019论坛上,郑军教授分享了题为《心外学科快速搭建的方法论》的演讲,介绍了团队过去数年的建设经验。

 

首先,进行发展定位分析、学科能力评估。对标分析外部竞争者与自身条件,开展医院现场业务调查,并基于学科发展导向制定和设计总体战略地图。其次,建立品牌与影响力。主要通过专家工作站授牌、协会授牌、区域中心认证等方式。第三,建立系统工程学方法制定规划。团队会帮助基层医院分析学科发展现有人才梯队构成的合理性,评估学科硬件配置的完备程度,并完善亚专科发展规划。

 

最后也是最重要的环节,即持续开展人才培训,推进兄弟医院和下级医院转诊、院外重点病例专家走访支持等工作,借助全国性医疗行业头部媒体专业宣传,提升医院与学科声望。

 

郑军教授强调,心外科建设需要多年扶持,不可能快速到很高的水平,“这就好比创业,要做好持续不断艰苦奋斗3-5年的心理准备,还要有5-8年的物资支撑支持准备。”

 

在具体的人才培养中,郑军主任认为,一方面要注重培养外科大夫的临床思维,将心外科的相关知识点与思维模式之间建立关系;另一方面要强调外科思维,能够预判不同手术方式代表的后果,“并不是所有的心外科手术,都能够按照一种方法去套用。”

 

至今,郑军教授团队已经帮助了多家医院,包括县级、市级、公立、私立,有基础、零基础等不同的医院类型。“我们的方法论可以帮助医院用8个月时间零基础建立心外科,并带动青年医生快速成长。”郑军主任介绍道。

 

FTC2019论坛现场, 高州人民医院心血管外科教授曹勇、宁夏自治区人民医院院长吕金捍、四川省科学城医院党委书记薛培丽单位负责人介绍了他们心外科建设、成长的经验。


技术驱动心外科治疗方式的颠覆式变革


孙立忠教授指出,产品本身而非技术,是推动心外科出现颠覆式变革的主要原因。随着病种结构、年龄结构变化,心外科医师团队在强基层的同时,也需要持续成长,根据临床需求不断革新方法论。

 

FTC2019论坛期间,2019中国十大心血管技术创新案例颁奖仪式在盛大举行,杰成医疗、锦葵医疗/武汉亚洲心脏病医院、健世生物、解放军总医院第七医学中心/北京朝阳中西医结合急诊抢救中西、唯迈医疗、百优达生命科技、脉搏医疗/同济大学附属第十人民医院、首都医科大学附属北京安贞医院、山东省临沂市人民医院、宁夏回族自治区人民医院等10大心血管技术创新案例派出代表到现场领奖。

 

此次获奖的10个案例由23位行业专家历时2个月,从来自北京、上海、江苏等15个省市地区的44个创新案例中评选出来,代表着国内心血管领域进入了新的创新阶段,学术与产业已搭建了畅通的转化与结合的渠道。

 

在题为《心血管外科的行业发展趋势》的演讲中,孙立忠主任指出,微创外科、心衰的外科治疗、各亚学科“集约型”增长,将成为心外科未来一段时期内的发展热点。


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微创治疗成为心外科临床实践新趋势


微创治疗涉及正处于快速发展通道的介入瓣膜和小切口及胸腔镜。

 

目前,介入瓣膜成为国产医疗器械高值耗材创新中受关注度读最高的部分。20世纪90年代,经导管主动脉瓣植入术(TAVI)成为具有外科手术禁忌及中、高风险患者的替代疗法。此后,国内创新型生物科技企业纷纷投入生物介入瓣膜的研发,杭州启明、苏州杰成、上海微创、苏州嘉沛等公司自主研发的产品在进入临床后,纷纷为患者带来预后改善。此外,由海军军医大学附属长海医院心血管外科徐志云创新团队的陆方林教授联合宁波健世生物科技公司研发的全球首款经导管人工三尖瓣,在临床实践中救治了3例严重三尖瓣闭合不全并右心衰竭患者。

 

近年来,小切口胸腔镜技术逐渐在临床应用中普及。西京医院心脏外科教授徐学增,在FTC2019论坛上报告了西京医院全胸腔镜下手术治疗心脏疾病的成果。据徐学增教授介绍,全胸腔镜下心脏外科手术技术由西京医院全球首创,目前已经能够用于24类疾病治疗,西京医院拥有其中22类疾病治疗的首创技术。


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心衰治疗将得到长足发展


我国现有心衰病人约1000万人,每年心脏移植约300例,心室辅助装置已成为国际指南推荐的心衰标准化治疗方式之一。

 

我国由于起步较晚,心衰治疗是国内心外科实践相对比较薄弱的环节。不过,近10年来,国内心衰治疗研究发展迅速。心室辅助装置的发展经历了第一代大体积搏动装置、第二代轴流装置、第三代磁悬浮装置三个阶段。目前,我国已完成7例全磁悬浮人工心脏植入(临床试验+人道主义豁免方式)。

 

孙立忠主任指出,现阶段国内已经有多款自主研发用于心衰治疗的医疗企业进入临床研究,未来3-5年内,将有多个国产心室辅助装置可供使用。


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其他亚学科“集约式发展”


主动脉疾病是孙立忠教授30多年来专攻的主要学科,他认为,在人口老龄化、高血压控制不佳、诊断技术提高的背景下,主动脉外科手术会逐渐走向个性化和规范化,根部成形、高龄真性动脉瘤的外科/复合治疗、胸腹残余夹层处理、技术遗留问题(吻合口漏、介入覆膜支架并发症)等领域将得到快速发展。

 

缺血性心脏病主要包括室性心律失常、室壁瘤、二尖瓣反流等。近4年来,冠脉旁路移植术(CABG)稳定在约45000例/年,未来将更加重视并发症的治疗。先天性心脏病是最早开展心外科手术治疗的疾病,近4年波动在78000例/年。随着高龄产妇增加、产前筛查完善、出生缺陷率降低等因素影响,先天性心脏病手术量将呈现稳中有降的态势。

 

自1940年,中国第一例心脏外科手术由国内医师在四川成都完成,至今已仅80年。如今,现在中国已经逐渐具备了完善的心外科医师培养体系,心外科手术中使用的高值医疗耗材也实现了超过50%国产化。孙立忠主任希冀,在不久的将来,中国的心外科技术和团队能够走向“一带一路”沿线国家,为更多承受心脏疾病折磨的人带来平稳的心跳。心外科建设,永远在路上。


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