保险业如何在医疗改革的浪潮下蓬勃发展?

作者:邓雪媛 2016-08-25 15:02

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国家卫计委主导下的新医改正引导和指引着医疗健康领域的大变革,而保险是医疗的必不可少的组成部分,同时也是医改中非常重要的组成部分。


据动脉网(微信号:vcbeat)了解,我国的医疗改革从2009年3月开始实施,这一改革体系被称为“158体系”。其中,“1”是指到2020年,我国要实现人人享受基本医疗卫生服务的一个目标。“5”是指卫计委旨在建立五个体系,即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系和综合监管体系。“8”是指管理体制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管体制、科技和人才保障、信息系统和法律制度的八个方面的支撑,这是实现一个目标和建立五大体系的重要支撑。


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国家卫计委体改司副司长姚建红先生表示,保险业在医改当中有非常好的”基因”,中国出台医改的政策后,更多的患者选择进入医院接受诊疗服务。数据显示,2008年全国医疗服务诊疗量为49.01亿次,2015年达到76.99亿次,增长速度超50%。患者愿意进入医院接受诊疗服务的原因主要有两点:第一,医院的医疗服务条件得到较好的改善,并且医疗水平也有较大提高。第二,患者拥有医疗保险服务,是其就医过程中的良好保障。


大力发展长期护理保险成为一项重要任务


我国的商业保险范围广泛,包含在商业保险中的医疗保险涵盖范围也非常广,包括失能、收入损失保险、医疗以外保险、医疗责任保险、护理保险和疾病保险。动脉网(微信号:vcbeat)获悉,较多保险公司为患者提供某一种类的疾病险或者是以某一种特定情况下给予支付的医疗保险。


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十八届三中全会中,我国提出在中国建立新的保险制度,即长期护理保险。目前,青岛的长期护理保险在国内做的相较完善。在中国老龄化社会的背景下,加快建立长期护理保险,这是一项重要任务,卫计委的很多部门、国内很多地区都在不断的落实推进长期护理保险的决策。


国家对发展商业保险有着非常清晰的目标,到2020年,我国要基本建立市场体系完善、产品形态丰富,经营程序规范的现代商业保险服务业。其中,完善市场体系是指各个市场主体在保险业中可以发挥重要作用,丰富产品形态是指购买保险的单位、个人和有关机关能够增加选择余地,商业保险公司可以结合自身公司的情况、结合服务受众的要求为用户提供更加多元化的产品保险形态。同时,规范经营,提高美誉度,提高质量度,也在发展商业保险中占用非常重要的地位。


发展商业保险需要做到的关键点


姚建红先生在演讲中表示,发展商业保险最终的目标是实现商业保险运营机制较为完善,服务能力明显提升,服务领域更加广阔,投保人数大幅增加,并且使商业保险赔付金额在整个卫生总费用中比重逐步提高。


对于现代保险业、有关部门来说,发展商业保险,需要做到以下四点:


1
 以基本医疗保护相互衔接的产品

我国有三大基本医疗保险产品,包括面向农民的新农合制度、面向城镇内没有工作且不在体制内的人群的城镇居民医疗保险、面向政府机关和企事业单位的职工保险。保险业要瞄准三大保险制度并于它相互衔接,给农民、居民、职工提供更多的多样化的保险选择。结合我国的国情,我国在新农合、居民保障政府方便投入比例相对大一些,例如,按国家要求,今年中央和地方各级财政对新农合与城镇居民医保,国家人均补助为420元,个人支付150元。


2
保险和健康管理服务产品相衔接

健康管理包括慢性病管理、重大疾病管理等,保险业可以将思路拓宽至于慢病管理产品相结合,为用户提供更具有针对性的保险服务。


3
关注长期护理保险

随着我国人口老龄化的不断发展,老年人口数量逐步增加,面对这一现状,如何适应医改提出的护理保险的要求并在这一领域进行拓宽与提升,是值得思考的。


4
提供针对医疗药品和医疗器械的检查检验服务

据了解,一些保险业参与了区域性的影像中心和检验中心,为用户提供具有针对性的保险服务,这样做一方面节约了医疗卫生资源,使得有限的资源达到最佳的利用效果,另外一方面,此类服务业方便了医院与群众,实现了规模效应。


5
针对中药养生保健的保险

中药是我国传统的瑰宝,老百姓对中药的需求是非常广泛,针对中医养生保健领域的保险类产品非常值得开发。


保险业通过针对医院的服务,找到市场价值与定位


目前,我国的医疗机构众多,全国约90万家左右。保险业应该针对医院来提供更好的服务,姚建红先生称,在这一服务过程中,保险业也可以找到市场价值和市场定位。


针对医疗机构的保险,有以下五个方面值得考虑:


1
发展医疗责任保险

医疗责任保险即降低医疗机构或医生的职业风险。


2
扩大医疗意外险险种

一些医疗意外既不是医生的过失,也不是病人的过失。医疗相对是有风险的,只要有医疗行为,就必然会带来医疗的意外。保险服务提供商可以将思路拓宽至针对以上情况扩大意外险险种。


3
开发针对医疗机构和医师的医疗职业保险

具体的方案是,医疗机构按照一定的份额缴纳保险费,即给医疗机构或者医师提供相应的保险,以降低其职业风险。


4
通过保险提升医务人员的医疗和养老保障待遇

5
在医疗职业伤害保障和损害赔偿方面提供一定的保险

例如,负责医学影像类工作的医护人员,其人身健康会因工作环境的影响而造成一定的伤害,在医护人员人身健康保障领域提供保险,有利于提升医护人员的职业尊严。


在建设全民医保体系中,保险公司需要考虑的问题


在建设全民医保体系过程中,有三个方面值得保险公司参考选择。


1
承办城乡居民大病保险

这项工作已与2012年开展,从基本医疗资金当中拿出一定份额的资金为老百姓购买大病保险,这一资金投入来自基本医保,不用用户自行缴费。如何继续发挥商业保险的优势,承办好大病保险,也值得保险提供方进一步思考与总结。


2
参与医保经办服务

商业保险公司可以参与基本医保的经办。例如,河南省一些地方开展了由商业保险经办新农合的服务,这一举措通过商业保险的方式为新农合、为居民医保提供相应的专业化经办服务。


3
完善与医疗机构的合作机制

美国有一个著名的“双蓝计划”,核心就是保险公司自己开办医院,旨在降低成本,同时也为参保人提供了最直接、便利的服务。保险机构自己办医院如何控制成本、如何为参保人提供以人为本的多样化选择,是值得思考的问题。如果保险机构不办医院,那么如何与医疗机构加强合作,就是需要关注的方向。


保险公司需要努力增强与用户的相互信任


除了上述提到的拓展市场、提升产品多样化选择水平、体现保险业以人为本的原则以外,提升保险机构的水平,增强合作双方的信任,也非常重要。保险公司需要通过各个方面争取医疗机构、争取患者、争取用户的更多的理解、尊重和信任。对于如何增强双方信任,有以下5点值得思考:


1
加强保险机构内部管理制度建设,坚持内控制度

2
发挥专业化服务能力

保险机构具有垂直化的、网络化的管理水平的优势,对市场反应比较迅速,能够根据市场的变化及时调整经营策略。怎样发挥专业化服务能力是非常重要的环节。


3
提升信息化水平

提升信息化水平,需要保险机构与医疗机构加强合作,相互开放必须的医疗资源和信息资源。通过这种横向到边、纵向到底的机制,可以提升保险行业的信息化水平。


4
加强监管机制

各级政府和有关部门来要加强对保险机构的管理,引导其诚信发展、有质量的发展、高水平的发展。


5
完善支持政策

支持政策包括财政、税收等各方面的政策,也包括卫生系统内部的支持政策,这些支持政策可以引导保险公司更好的发展。


观点:保险是“一方有难,八方支援”


姚建红先生表示,保险就是“一方有难,八方支援”,这就包括其中衍生出的保险行业的“大数法则”。同时,商业保险在整个保险当中占有非常重要的地位。


在医疗改革方面,卫计委在财政投入、管理制度、组织领导与重点工作方面均作出了很多工作。商业保险可以与医改结合,这样既有利于医改新目标的实现,也有利于商业保险公司找到新的市场定位,也能够在中国找好适合各个保险公司的较好的产品形态,同时,这样做可以令保险公司和用户之间建立有质量、有友谊的良好关系。

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