价值医疗，即高性价比的医疗服务，是医疗支出与医疗效果之间的一场博弈。

2019年11月23日，以“医疗改革、支付创新”为主题的第三届国际健康金融高峰论坛在上海召开。数十位政府、学界、产业创新企业管理者，以及海内外专家齐聚一堂，就医保改革、公立医疗保障体系政策创新、商业保险和其他商业支付手段创新等政策、产业热点进行探讨。作为本次论坛的重磅环节之一，2019年度《价值医疗在中国》白皮书也在论坛上正式发布。

复旦大学管理学院健康金融研究室副主任、艾社康中国研究与咨询高级总监李群在当天的论坛上首先对医疗支付和价值医疗进行了解读。

价值医疗是一个舶来品，最早起源于欧美发达国家。对于发展中国家或是中低收入国家而言，价值医疗有什么意义呢？

在2014年世界卫生大会上，世界卫生组织评估，中低收入国家每年用于医疗的费用有8500亿美元，明确有效的医疗技术比例占13%，可能有效的医疗技术占据22%，但医疗费用浪费的比例达到了20-40%。这代表着中低收入国家每年有2500亿美元的医疗开支浪费，意味着中低收入国家普遍存在医疗资源浪费和质量问题。

以人群健康的概念来看，以患者疾病为中心的一系列医疗效果与整个医护过程中的全部医疗开支的比例，得出的结果便是价值。医疗支出和医疗效果是价值医疗的两个关注点，也是衡量医疗服务是否“有价值”的标准。

据了解，在中低收入国家，提高公共卫生和医疗服务水平，可避免约1600万人因此丧生。在医疗服务质量、患者医疗知识普及度和公共卫生服务水平等方面，价值医疗都可以“发光发热”。

李群介绍，推动医疗体系内各个相关方理解医疗价值并推动转型，以下几个要素不可或缺。

一是支付体系的转型，要从传统的按服务项目付费转向关注医疗价值付费。

二是医疗服务体系转型，要围绕医疗价值，重新定义医疗服务机构定位和组织框架。以糖尿病为例，医院不能只关注其血糖控制等指标，还应该包括前期干预、生活指导、急性事件处理、并发症控制等全程医护和相关的医疗效果指标。

三是做好医学信息学基础，针对选定疾病领域和患者人群，建立临床疗效和健康结果的相关标准，以及相应的信息系统，实现系统的数据收集、共享和分析。

四是做好对标分析、研究和医疗信息学相关工作，在以上数据分析和分析的基础上，针对临床疗效和最佳实践等开展对标分析，推动临床实践和医护模式的持续改进；探索新的数据来源和创新的临床试验，开发临床决策支持系统等。

“互联互通的数据是基础。没有数据、没有对标研究，支付、医疗服务的转型都将成为无源之水。“李群如是说。

随着国家机构改革和多项重磅医改措施的落地，价值医疗俨然成为医疗行业话题的宠儿。但另一方面，由于医疗服务碎片化、临床疗效标准和医疗数据的缺失、医保支付仍采取传统的按服务付费模式等问题，我国价值医疗的落地还需要多方的共同努力。

为此，复旦大学健康金融研究室与艾社康联合发布白皮书《价值医疗在中国——如何推动行业合作和业务模式创新、加速医疗体系转型》，对国际上的价值医疗落地案例进行了探讨，希望能以此推动产业、患者以及第三方的参与，以平台机构的效能推动具体项目的落地。李群对白皮书做了解读。

白皮书根据经济合作与发展组织（OECD）在2016年发布的数据，对发展中国家的医疗服务现状进行了分析。

发展中国家的医疗费用快速上涨（图片来自白皮书）

图中可见，以医疗开支占GDP的比例计，我国的医疗费用快速上涨。自2000年起，中国上涨的速度是欧美国家的3倍以上。白皮书提到，回顾中国新医改十年进程，叶志敏等多位学者近期在《柳叶刀》发文分析，从2008年到2017年，中国在医疗保健方面的政府支出从3590亿人民币增加到了1.52万亿人民币，GHE在政府总支出中所占比例从2008年的5.7%增加到了2017年的7.5%，医保覆盖率有了明显提高。

李群提到，我国在过去一轮医改中，医药支出上涨速度非常快，极大程度上改善了国民医保的覆盖度。但另一方面，相关的资金使用效率和效果都还有很大的改进空间。我国基本医保配置大都集中在了医院，基层卫生机构、药店等其他机构仅占20%的医保支出，我国卫生支出使用效率和效果低下。

另外，我国慢病防控效果也比较差。以心脑血管疾病为例，2014年至2016年间，该病治疗费用年增速15.5%，增加了1237亿元，占同期治疗费用增量的25.6%。2016年，我国在心脑血管治疗费用达到了4952亿元。这类患者平均年龄61岁，人均患4.2种疾病，全年用药平均达36种。这类患者的参保比例仅为5%，但却占用了51%的医保基金，个人和医保基金的负担不言而喻。

李群对目前我国医疗体系存在的问题进行了分析。

目前，我国医疗服务以医院和医生为中心，医院关注服务数量和收入，受利益驱动的影响大。面对慢病等问题，医疗卫生服务机构之间相对割裂，基础资源和能力也比较匮乏，缺乏整合服务和提升人群健康水平的激励。简单来说，以现有的卫生服务体系很难实现对医疗价值的关注。

其次，传统的支付及激励机制无法推动对医疗价值的衡量和持续改进。医保支付以服务量为基础，缺失对医疗效果的衡量，容易过度使用卫生服务和医疗资源，医疗服务和医疗技术的价值也难以体现。另外，未建立系统地准入、长期评估和调整机制，容易导致医疗技术的不合理使用和基金浪费。

第三，医疗效果评估及对标体现的缺乏使得医疗价值的衡量基础缺失。医疗机构信息化程度高，但医疗信息分散在各个信息孤岛，互联互通问题一定程度上成为构建整合型医疗体系的障碍。

医疗体系转型是一个长期且复杂的过程，欧美国家已经走出了第一步，或许我们能从他们的实践之路寻找到自己的路。

为了衡量世界各国在价值医疗方面的进展，《经济学人》旗下的EIU研究部门在2016年开展了相关研究，从政策环境、以患者为中心的整合医疗体系、对医疗效果和支出开展系统衡量，以及基于医疗效果的支付模式四个指标对25个国家进行了评估。调查来看，中国在整体价值医疗四个维度的进展情况还比较乐观，是金砖国家里唯一进入第二梯队的国家。第一梯队仍是以传统的英美国家为主。

EIU对25个国家价值医疗改革的进展评估（图片来自白皮书）

图中反映，欧美发达国家已在多个维度取得了显著进展，而包括中国在内的机构发展中国家也已经完成了高质量的医疗体系升级工作。另一方面，包括印度、俄罗斯和巴西等金砖国家在内的多个国家仍存在多方面的改进空间。

2010年，奥巴马签署了《患者保护与平价医疗法案》（《ACA法案》），美国新一轮“医改”正式开始。

美国医疗体系非常复杂。以我国“医疗、医药、医保”的分析思路来看，美国的价值医疗转型之路可以分为，以价值为导向的医疗服务体系和支付模式的转型，以及在医药准入方面推动卫生技术评估的价值评估框架。在这个过程中，美国政府的医保管理机构CMS(美国医疗保险和医疗补助服务中心)和民间的卫生技术评估研究和智库机构ICER(临床和经济评论研究所)起到了主导和引领作用。

美国各类价值医疗项目对比（图片来自白皮书）

美国“医改”按照以国立医保部门为主推动手，政府为先导，立法为基础，私立部门参与为方向的路径有序进行着。其中，CMS在一个复杂体系中，为了引导大家参与，制定了路径图，以便于民众了解评估体系。

这一体系非常复杂，首先是VBP(居家医疗服务按价值付费机制）与CMS签约医生的绩效考核方案；其次是针对慢病、手术做相应的照护体系升级、支付方说改革，最终进化为责任制医疗组织（ACO）。“这一体系可以简单理解为中国的医联体模式。”李群说，这种医疗机构联合在一起，负责一个地区或一类人去的健康，并以绩效为基础，签订协议，最后希望能达到按人头付费的模式。

CMS的每个项目都会选择一个合作方，并进行三到五年的跟踪，沿着循证的方式来评估每个项目效果。从2019年的数据来看，全美大概有1600个ACO组织，服务于1400万人。跟对照组做考量后发现，医疗质量和支出都得到了不同程度的改进。

在欧洲，英国和荷兰的医改有着一个共同点，即在国家计划里非常重视医疗效果的考量。以英国的某个项目为例，无论是患者还是卫生管理者都可以登录查看不同的病种、医院绩效情况，各个医疗机构的表现情况等。数据得到了公开透明处理，促进了良性的竞争。荷兰也推出了类似的项目，在五年内国家计划里要求对全国50%以上的疾病所有医疗效果做非常精准的考量。

荷兰五年计划的四个行动方案（图片来自白皮书）

欧美国家采取与医疗服务机构合作，把医疗旗下从成本中心转型为价值中心，帮助医疗机构减少费用。所以，在医改过程中，药企、商保企业、信息化企业的身影屡见不鲜。虽然我国与欧美国家的医疗体系和发展阶段差异较大，发展路径不能简单复制，但也可从中借鉴相关的成功经验，少走弯路。

欧美国家的经历对我国进行医改有着借鉴意义。第一，我国要建立明确的路线图，包括前期推动试点项目和后期复制推广，分阶段有序推进；第二，通过立法和国家战略推动改革，通过立法等形式，促成各方的协同配合，确定领导机构并配备资源；第三，关注系统性改革而非局部改良。局部改良和割裂的政策在短期内能取得一定成效，但长此以往无法深入推进体系升级，甚至其最终效果会事与愿违。

值得一提的是，除了上述三点外，欧美国家在循证评估方面的严格标准也值得一学。一方面，通过试点迭代重视循证评价，欧美国家的试点都是经过内部的第三方考评后再向全国推广，通过建立循证评价和开展卫生经济学评估，为项目的推进提供技术上的循证和对标标准，；另一方面，医疗体系的复杂性决定了需要多方参与和政企合作，包括了支付方、医疗服务机构、药企、信息化企业等，透明公正地推进了整个系统的升级。

在新一轮医改中，政府推动了体系转型，包括往医联体方向转型、往以价值为驱动的战略购买的医保支付模式转型。李群表示，希望推动产业多方积极参与新一轮医改。

目前，生物制药和医疗器械的目标是推动以价值为导向的准入体系，最终达成创新支付模式，为医保体系、患者、产业达到三赢目标。

药械产业目前在我国的价值医疗实践主要表现在，药械企业提供的医疗产品和“超越产品”的整合服务上。从安全高效和高价值的药械产品到高价值医疗产品的支付创新及增值健康服务，再到提供以患者为中心的整体解决方案，药械企业不断完善产品服务，不断提高了产业链整合程度。

李群提到，商业健康险在近两年的发展速度非常快，其主要价值在于覆盖现有人群的同时，去覆盖未被覆盖的人群。

目前，商业健康险在价值医疗领域的探索主要有三个方面，对主动管理的初步探索，体现在整合增值健康服务的健康险产品上；赔付与治疗效果挂钩，这一措施主要是针对药械的疗效保险；向管理型健康险转型，这表现在单病种管理创新健康险上，例如为带病投保的慢性患者提供全病程管理和远期事件风险赔付。泰康保险就是其中的创新实践案例。

泰康保险是中国健康险从支付型保险往管理式医疗保险转型的代表企业。泰康保险具有建立诊疗路径、系统建设、数据积累、医患运营和疾病管理等核心能力，积极探索与医保、公里医疗服务机构合作的切入点。“他们想走中国凯撒模式，这是未来商险与公立医疗机构合作的撬动点。”

在信息化产业，过去几年间有众多独角兽企业出现，东软望海便是其中之一。

东软望海深耕医院精益化管理领域，为医疗服务机构提供综合运营管理等系统，助力医院精细化管理不断升级。随着DRG的落地实施和价值医疗理念在我国的不断推进，东软望海也逐渐将业务往这一方面延伸。

作为DRG支付制度的中心载体，医院如何在新的体系中通过精益运营降低医院运营成本并确保服务质量，这将是医院的核心竞争力所在。东软望海通过“DRG+预算”来细化事前计划、利用“DRG+成本”来优化资源配置，借助“DRG+绩效”来强化管理效能，目前已协助近200家医院和近50家政府机构的DRG实施。

为了推动医疗健康数据共享和合作，东软望海成立了HIA健康信息联盟，目前已汇集了全国1500余家大型医疗机构，从医院、科室、病种等多维度分析医院运营，为联盟成员医院提供行业数据对标和运营改进建议。

我国新医改的十年，也是国际推动价值医疗的十年。李群表示，在与许多健康数字医疗企业沟通时发现，很多企业的技术和业务模式都缺乏对医疗系统产生正面影响的数据跟证据。此时，企业的成长期发展和政府的买单意愿将会收到很大影响。

为此，白皮书也分别对政府管理方和产业方提出了相关建议。

在政府方面，第一，政府在制定政策时，要注重跨部门（公卫、医疗、医保等）和多种政策工具的协调，在顶层设计中参考价值医疗的理念，以人群健康水平和医疗效果衡量为核心，以重点病种和人群（慢病、癌症、老年人群等）为突破口，推动服务体系和支付模式的升级。

第二，注重医疗效果衡量标准和对标研究体系的建立，以及医学信息学的配套基础的建设，推动对医疗价值的准确衡量，并指导医疗卫生体系的投资方向以及支付方的战略购买决策，希望医保部门能参与医疗质量的数据收集以及质量报告的设计，多部门能在这一方面通力合作。

第三，在推动地方政策落地和试点的过程中，中央给予地方更多的指导，并且进行更科学更严谨的循证考评。

在产业方面，第一要为医疗服务体系创造价值，探索相关业务模式。随着以患者为中心的整合型医疗服务体系逐步建立，医疗机构将从利润驱动的模式到以人群健康结果为主要指标。

第二，与医保共同推进准入体系的完善以及创新支付模式。第三，结合公立和市场体系，推动商业健康险的发展，为基本医保提供价值创造和紧密补充。第四，以价值证据为基础的数字医疗发展。第五，产业界应放眼医疗系统全局，积极开展外部合作，形成有效的平台和领导力引导多方形成紧密联合的利益共同体。

价值医疗能给我们带来什么好处？上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在论坛上表示，价值医疗可以改善医疗服务治疗和提高患者的个人体验，也可以提高有限资源的利用效率，节约费用，加强公立医院和相关服务体系的关联整合，促进卫生系统的健康可持续发展。

价值医疗在国内的探索正火热，还需要产、学、研、政多方的共同努力。