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凯撒医疗是怎样炼成的?

作者:樊鑫 2020-05-09 08:00

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近日,未上市的凯撒医疗披露了其全年年报。在2019年,凯撒医疗实现营业收入845亿美元,净利润27亿美元;会员数量在2019年增加了81000名,现会员总数为1220万。


这些数据虽然显眼,但并不是凯撒医疗最动人的东西。比如,以同期年度营收作为对比,凯撒医疗约等于0.3个联合健康,0.5个中国平安,1.7个阿里巴巴,46个搜狐。


作为美国目前最大的私立非营利性医疗机构,凯撒医疗最动人的地方是其运营模式:HMO。凯撒医疗是HMO(health maintenance organization)模式的鼻祖,在控制医疗费用和医疗质量方面得到了世人的肯定。


美国前总统奥巴马在推行全民医保政策时,多次拿出凯撒医疗作为行业的榜样,“要是全美医疗机构都像凯撒医疗集团一样有效率,就不会出现今天的医疗费用危机。”


在中国国内,凯撒医疗同样享有盛名。近年来的医改政策中,如医保控费、倡导健康管理、推行家庭医生等政策都有借鉴“他山之石”的味道,一些企业以“中国的凯撒医疗”来描述自己的角色定位,一些创业者在融资路演的展台屡屡喊出“我们是在做凯撒医疗的模式”。


盛名之下,凯撒医疗是如何炼成的?它是在怎样的政策和市场机遇下诞生,又是如何建立起HMO的模式?它的业务数据和发展趋势是怎样的?让凯撒长盛不衰的驱动力到底是什么?最重要的是,凯撒医疗能给中国的创新者们带来什么启示?谁能成为真正的中国版凯撒医疗?


为此,动脉网对凯撒医疗案例进行了深度解读,以求给行业带去一些参照和启示。


发心:Your health, Our cause.


1933年,工业大佬亨利·凯撒和其他大型建筑承包商组建了一家名为“工业保障”的保险财团,以解决企业承包大型基建项目中经常出现的施工工人医疗赔偿问题。而本次项目的“乙方”则是加菲尔德医生(Dr. Sidney Garfield)建立在工地附件的一所小医院,他经营的小医院要负责对工地上的5000名工人进行医疗照护。


双方在签订下医疗保障项目合同后,有这样一个小插曲。凯撒公司的两位高管和加菲尔德达成了一种新支付形式:保险财团可提前预付17.5%保费,或每月每人1.5美元,以覆盖工伤治疗;而工人自己可以每天支付5美分,覆盖非工伤治疗。这种预付的医疗支付形式成为了后来的凯撒医疗在发展上最重要的凭借。


此后,加菲尔德和凯撒公司达成了深度合作,伴随着凯撒旗下业务的扩张,加菲尔德的医院也愈开愈多。到1942年时,加菲尔德的医院已经在为2万人提供医疗服务;同年,“The Permanente Health Plan”(永久健康计划)推出,加菲尔德向其会员推广预防式医疗,致力于教育会员保持身体健康。


凯撒医疗将自己的成立时间界定为1945年,创始人为工业大佬亨利·凯撒和医生加菲尔德(Dr. Sidney Garfield)。将起点界定在1945年的原因是这一年,加菲尔德开始在产业工人外发展会员,凯撒的医疗服务开始对加州、俄勒冈州和华盛顿州的公众开放,允许其他企业以团体预付费用的方式购买服务,大力推动吸引社区公众成为凯撒医疗新会员。在1948年时,加菲尔德建立的独资企业也进行重组,成为合伙企业,企业名称变更为“凯撒(永久)医生集团/ Permanente Medical Group”。


此后的十年中,凯撒医疗会员数大幅增长,1950年时有15.4万会员,到1958年时会员数达到了61.8万。


加菲尔德之后,随着凯撒医疗新继任者Keene的登场,凯撒医疗的业务更上了一层楼。到20世纪70年代,凯撒医疗的会员数量已超过了300万,凯撒也成为了全美知名的健康险集团和深受大众认可的品牌。


此后,凯撒继续扩张,马里兰州、弗吉尼亚州、佐治亚州、哥伦比亚特区、旧金山、奥克兰……1997年,凯撒医疗的会员数量达到了900万。


今时今日,凯撒医疗已拥有会员数1220万。据官网2019年报数据,凯撒医疗现在拥有和运营着39个医院,50个诊所,712个医疗办事处;雇用员工21.8万,其中包括了2.3万名医生。


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“我们一切的所作所为都是为了维持你的健康,包括医疗。每个人都应该拥有简单、个性化和没有负担的医疗。”


凯撒医疗官网上的这句话,其体现出的预防医学和健康维护的理念,已在凯撒身上继承、生长近百年。


在21世纪第二十个年头来临的今天,很多深陷医疗体制和模式困境里的创新者们,看到了凯撒散发出的光芒,将其作为榜样,以求找到浴火重生的力量。


业务透视


组织架构


凯撒医疗核心运营架构可分为三条主线:凯撒基金健康险公司/the Kaiser Foundation Health Plan, Inc.(KFHP)及其地方运营机构;凯撒基金医院/Kaiser Foundation Hospitals;凯撒(永久)医生集团/Permanente Medical Groups。


这三条业务线协调运转起来,复合成一个以用户为中心的生态系统。


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凯撒内部的这三个部分虽然相对独立,但又高度整合。保险公司负责售卖保险、筹集资金,凯撒的主要客户是公司企业集体参保,其它少量为政府背景的Medicare和Medicaid,个人直接参保的比例非常少。


在会员稳定的情况下,凯撒就有了固定的营业收入,这个时候保险公司和负责医疗机构运营的医院集团就成了共同体,需要利用有限的资金来为会员解决健康管理和医疗服务,结余的资金可以在集团内部再分配。这改变了在按项目付费方式下,医疗机构缺乏节约资金动力的问题。


医生集团也是相对独立的,它会定期与医院集团谈判,获得资金。但是医生集团和另外两个部分一起承担了风险,医生若能够很好的控制成本,就会有更多的结余资金用于再分配,若成本控制不佳,医生的收入也会减少。因此,降低疾病发生和就医成本就成为了医患双方的共同目标。在反馈上,凯撒医疗会采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价,促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。


凯撒医疗的医生团队中,约一半是专科医生,另一半为家庭医生。每个家庭医生大约负责2000多名会员的健康保健工作。


凯撒医疗集团内每家实体都有自己相对独立的管理层和治理架构,各个实体在独立运行基础上进行最大程度合作。


总的来看,凯撒医疗的组织架构,指向了一个利益一致的活性价值体系,实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合。


组织架构之外,凯撒医疗其实是做到了一种完全闭环式的运营。凯撒医疗模式集医疗保险和医疗服务于一体,不仅仅是保险和医疗的简单叠加,而是一种基于共同价值体系建立起来的系统管理模式,这一模式使它成为美国整合医疗服务的典范。


商业模式


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从上图中我们可看到,保费是凯撒医疗收入的主要来源,而其盈利模式在于对会员的健康管理和医疗费用的控制,提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配。


在凯撒医疗的生态系统内,当年保费收入恒定,如果总医疗费用上涨,则其利润下降,第二年的保费定价会上涨,会员满意度下降,系统的稳定性下降;当年保费收入恒定,如果总医疗费用下降,则其利润上升,医生的满意度提升,第二年的保费定价会不变或下降,会员满意度提升,系统的稳定性增加。


在此模式之下,凯撒医疗的几乎一切战略和业务都围绕着一个目标:用户的健康。于是,凯撒在运营中费尽心思去为会员们提供全方位一体化的健康服务,从疾病预防、疾病诊疗到病后康复,都会得到医务人员的悉心照料。


例如,医生会实时查询病例、治疗方法指南、电子处方等;为病人建立电子健康档案,从而病人可在线预约就诊、付费,获得健康教育信息;医生们可以自己确定要达成的目标以及被监控的指标,并且该数据可以和医生共享并定期重复检测,以不断更新目标和方法;发现护理路径的变化及其带来的效果,从而有利于选择更低成本或更优质服务的方案,作为日后的护理路径;凯撒制定的工作流程和服务体系有一定的弹性空间,以病人的切身需求为出发点。


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从上图中我们可看到,以凯撒为代表的HMO模式的最大优势是医疗和保险合二为一、严格的分级诊疗制度以及健康管理。


此外,凯撒的模式某种程度上是封闭式的,其医疗服务方一般不会为健康计划以外的成员提供医疗服务,同时凯撒基金健康计划也不会和其他医疗服务方直接联系。这种模式保护了三个实体之间的联盟关系及高度依赖性。


营收分析


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近十年来,凯撒医疗的营收维持着稳定增长,营收年复合增率约7%,平均利润率约为3.1%,这体现出了其稳定的运营能力。


2019年,凯撒的净利润为74亿美元(会计准则不同),近三分之二的业绩来自于其投资收入。回溯近年来凯撒医疗的投资标的,可以发现,作为大型医疗服务网络的运营者,凯撒在临床医疗器械的革新上有着迫切的需求,医疗器械和创新诊断技术占了很大投资份额。


此外,医疗信息化、远程医疗、AI、大数据等领域也是凯撒风投的布局重心。


在运营区域上,凯撒医疗最大的地区分支是其发迹时的加州,整个加州的凯撒医疗会员数量,超过加州外所有地区凯撒会员数量。从保费来源看,凯撒医疗保费收入约80%为企业参保,其余为政府公共医疗项目的Medicare和Medicaid。


据美国媒体数据,凯撒医疗集团的医疗成本费用相比其他医院降低了18%,其控费能力可见一斑。凯撒医疗集团在其完整的运营闭环内,实现了低成本高效率地运行。


在2020年,凯撒降低了许多Medicare Advantage会员的自付费用,并提高了福利,使个人和家庭计划的平均增长率保持在或低于预期的通货膨胀率。凯撒医疗现任董事长兼首席执行官格雷格·亚当斯(Greg Adams)在接受采访时说:“我们的净收入将直接用于我们的核心使命,即为我们的会员提供优质、可负担的医疗保健,并维持我们会员的健康。”


掌舵人更迭


2019年11月10日,堪称凯撒医疗企业史上传奇人物的伯纳德·詹姆斯·泰森(Bernard James Tyson)在睡梦中去世。


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伯纳德·詹姆斯·泰森(Bernard James Tyson)


伯纳德对医疗的热情开始于其大学时代,他当时在瓦莱霍总医院担任行政分析员。在拿下了金门大学的卫生服务管理学士学位和卫生服务管理工商管理硕士学位后,伯纳德开始进入凯撒医疗工作,经过六个月的实习,他被录用为全职行政职位。在接下来的30年中,他成功地管理了组织的所有主要方面,担任过从医院行政人员到部门总裁的众多领导职务。在2013年时,伯纳德坐到了凯撒医疗CEO的位置上,随后他还被任命为董事会主席。


因为热爱,伯纳德长久以来都致力于去推动医疗体系和人们生活方式的改革。他认为,直接医疗对个人的整体健康并不是最大的影响。一个人的生活环境、饮食、运动、在日常生活中所承受的压力等因素都对健康有着至关重要的影响。他的理想是创建出一个真正的集成医疗系统,在这个系统里“信息可以自由流动”。他曾说,“在一个已然到来的数字时代,数字象征着独特的个体,我们在数字里能获得公平。”


在伯纳德掌舵凯撒医疗的6年中,凯撒的收入从2013年的531亿美元增加到了2019年的845亿美元,会员数从910万增加到1220万。因为其强大的影响力和个人魅力,他被《时代》杂志、《快速公司》,《现代医疗保健》等许多媒体评价为医疗保健领域最有影响力的人之一。


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格雷戈里·A·亚当斯(Gregory A. Adams)


在伯纳德逝世以后,凯撒医疗随后任命格雷戈里·A·亚当斯(Gregory A. Adams)担任董事长兼CEO。他拥有30年的医疗健康行业管理经验,在领导凯撒医疗转变和改善患者护理成果方面发挥了不可或缺的作用。在就任现职之前,亚当斯是凯撒医疗的执行副总裁兼集团总裁,直接负责凯撒医疗所有8个地区的健康计划和医院运营,为1220万成员提供服务。


未来趋势:风险投资成为业务增长的第二曲线


企业战略


凯撒正在将其独特的整体健康模式进一步下沉到社区。在2019年,凯撒医疗开设了17个新的医疗办事处,目前正在设计或建设的医疗办事处为95个。数据截至2019年12月31日,凯撒已拥有和运营着39所医院,50处企业诊所,712个医疗办公室。


在过去的2019年,会员通过数字渠道申请了近3500万张处方,在线查看了超过6000万份实验室检测结果,使用远程问诊技术的患者比往年增加了40%。未来凯撒还将继续投资于能增强健康管理和医疗服务的技术,提高为会员服务的深度和广度。


此外,凯撒会对精神保健设施进行为期数年的7亿美元重大扩张,包括计划增加或翻新220多处精神保健诊所。


“我们的财务业绩使我们能够进行资本投资,部署新技术以提高服务会员的能力。“凯撒医疗首席财务官Kathy Lancaster在接受媒体采访时透露:“对于未来,我们的战略为在瞬息万变的环境中保持创新。”


风险投资


近日,凯撒风投(Kaiser Permanente Ventures)宣布结束了第五只投资基金的募集,成功募集资金1.41亿美元。通过这一轮募资,凯撒风投管理的总资产规模已超过了5亿美元。这期新基金的出资方有塔夫茨医疗计划、亨利·福特医疗系统、Highmark Ventures及一系列外部战略投资者。募资完成后的新基金将用于支持创新型公司的发展。


“随着美国医疗保健系统向基于价值的医疗服务过渡,我们正处于巨大的机遇之中。” 凯撒风投联合创始人克里斯·格兰特(Chris Grant)说,“为成功实现这一转变,并帮助凯撒医疗进一步的提供高质量、可负担且具有成本效益的医疗服务,我们将继续寻找并投资那些跟随医疗系统的发展方向并具有巨大潜力的创新企业。”


自1998年成立以来,KPV已通过风投基金投资了70多家公司,其投资案例组合更是代表了医疗保健服务领域最重要的创新,先后投出了iRhythm(动态心脏监护公司),Health Catalyst(医疗保健分析和结果改善解决方案的行业领导者)和Omada Health(数字医疗和行为改变的先驱)等一系列独角兽企业。


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凯撒风投部分投资案例梳理(注:表中投资时间为第一次投资时间)


从上图凯撒风投的部分投资案例中,我们可看到,其投资覆盖了健康信息技术、数字健康、健康护理服务、医疗设备、诊断、精准医疗等领域。在谋求财务回报的基础逻辑之外,其更大的投资逻辑在于,投资团队会和被投企业合作,共同推进与凯撒医疗所追求的相一致的解决方案,即高质量、低成本、可负担的健康医疗服务。


上述例举的近20家被投企业,除了“CytoPherx”已经破产清算外,其它的被投企业几乎全部进入下一轮融资,公开上市的企业也近10家。凯撒风投的这一投资成绩,在医疗健康行业,足够其与红杉、IDG等专业VC机构相提并论。


将凯撒风投放在凯撒医疗的组织架构里来看,在医疗健康的边界内,某种程度上,凯撒医疗正在向类腾讯的生态战略转型,即以资本和在医疗健康行业的丰富资源(如用户、医院、保险等)为核心动能,扶持并投资整个医疗健康生态里的创新企业,走上了开放式投资道路。不过与腾讯生态战略不同的是,凯撒医疗并没有“丧失产品能力和创新精神”。


随着凯撒风投的成绩愈来愈稳健,风险投资正在成为凯撒医疗业务增长的第二曲线。


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2019-2020年凯撒风投主要投资案例


从以上图表中,我们可看出凯撒风投的投资项目中出现了中后期的案子,说明其并没有局限于企业早期阶段的投资,投资决策主要是建立在价值和战略之上;其次,凯撒风投喜欢复投的特征比较明显,比如其最早在2013年时就开始投资患者大数据平台公司Health Catalyst,之后在后续的轮次中也继续不断加注,2019年7月时该企业也上市,目前市值达9.46亿美金;最后是凯撒风投的投资偏向,依然在延续其重技术创新的逻辑,在2019年以来的投资案子中,被投企业几乎全是技术创新公司。


凯撒医疗CEO亚当斯在接受采访时透露了这样一个数据:受益于2019年的投资市场的高速增长,我们2019年的其它收入和支出总额为47亿美元,而2018年为6亿美元。将这些其他收入和支出总额与经营业绩相结合,2019年的净收入达到了74亿美元,近三分之二是来自投资业绩的贡献。(注:因为凯撒医疗未上市,未披露完整的财务报表,只有部分简要财务资料,故本文采信了此新闻数据。)


随着业务增长第二曲线的出现,投资带来的收益,将使凯撒医疗的成本结构更趋于合理,系统运营(HMO)的稳定性进一步增加,系统内的每一个参与方都将获益。


未来,凯撒医疗会更进一步的加大其投资布局。


对国内健康险企业的启示


近年来,中国的医改步入深水区,监管方以医疗支付作为凭借,下起了一盘医改的大旗。


2020年3月5日,中共中央国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,文件中提出的“1+4+2”的整体框架,直接关乎到中国医疗支付体系的建设和整个医疗健康产业的走向。这份文件虽从深化医保改革入手,却深入涉及整个“三医联动”改革,被各界普遍认为是能够为未来十年中国医改定调的纲领性文件。


文件规划出未来中国的医疗支付将建设成为医保、商保、网络互助等共同参与的多层次医疗保障制度体系。


具体到健康险领域来说,近半年来监管方也出台了多项重磅政策,“健康险收入的20%可用于健康管理”、“健康保险要与医疗服务相结合”等被频频提及,行业的所有参与方似乎都达成了要大力发展商业健康险的共识。


在资本上,近年是健康险是风投机构所追逐的热点,大额融资频频出现,资本在不断加注。创投圈一线、二线的知名资本,如红杉中国、启明创投、云峰基金、蓝驰创投等,都已在这个领域下注。


在参与的玩家上,现在国内健康险几乎每一个细分领域都出现了实力不浅的玩家,比如远程问诊领域的春雨医生、健康管理领域的妙健康、健康险团险领域的保险极客、互联网健康险领域的水滴公司等。在这些企业所专注的领域,它们的成绩都值得肯定。


不过,正如一位创业者所说,“无论是医疗,还是保险,两个行业都太难。”国内目前尚未诞生真正横跨医疗和保险两大行业的企业,“中国版凯撒医疗”在行业现实面前只是一种理想。


我们可以在很多的细节上学习凯撒甚至超越凯撒,比如用户远程问诊的体验超过凯撒、用户的保险咨询超过凯撒、用户使用的健康管理设备体验超过凯撒,但是我们永远不能成为真正的凯撒。就好比是医美整形,我们能将一张脸变成某种理想的模样,但永远无法在脸后的灵魂上动刀。


北极光创投创始人邓锋在回应“中国会出凯撒医疗吗”这一话题时说:“就目前中国的医疗现状来说,这事很难,至少在短期的10年以内是不可能的。这事只能说假以时日吧。”


在当今中国的医疗生态里,体制主导的医疗服务和医疗保险根深蒂固,单个企业很难甚至不可能去进行医疗和保险的打通、整合,创新企业的生存范围永远是处于政策的预留空间或者空白之处。


但是,20世纪末期的历史也给我们显露了这样一个逻辑:传统生产关系的历史优势仍在延续,但新的资本和技术无疑正在流向那些没有束缚的新型生产主体。


对于任何一家拥有雄心和抱负的企业来说,在某个细分领域做出了用户满意的健康医疗服务,你就已经成为了中国的凯撒!



本文参考资料:

1.《Kaiser Foundation Health Plan and Hospitals Report 2019 Annual Financial Results》,https://www.prnewswire.com/news-releases/kaiser-foundation-health-plan-and-hospitals-report-2019-annual-financial-results-301001178.html

2. 《Kaiser Permanente Ventures Sets Up $141 Million Fund To Invest In Healthcare Companies》, https://pulse2.com/kpv-fund-v-141-million/

3. 《Timely—And Highly Relevant—Insights From Healthcare Innovator And Leader: The Late Bernard Tyson》,https://www.forbes.com/sites/steveforbes/2019/11/25/timely-and-highly-relevant-insights-from-healthcare-innovator-and-leader-the-late-bernard-tyson/#6275c2554052

4. The list of Kaiser Permanente annual report.

5.《美国健康险产业观察(五):凯撒医疗》,王广英

https://mp.weixin.qq.com/s/QoR39WksSoaRjld7l1jKPg

6.《凯撒医疗模式简析以及中国医保如何借鉴》

https://www.cnblogs.com/kakatadage/p/10030774.html

7.《美国凯撒医疗集团模式分析(一):闭环管理,低成本高效率 | 他山之石》,海尔医疗金融,https://www.sohu.com/a/253638709_100119490

8.《美国凯撒医疗集团模式分析(二):管理模式与商业护城河分析 | 他山之石》,海尔医疗金融


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