骨科医生陈海啸于2001年底走马上任浙江省台州医院院长一职，不仅将恩泽医疗集团打造成了“视质量为生命”的价值共同体，也让台州医院开发的临床路径管理系统在全国逾130余家医院落地生花，为台州医院交了一份优异的 “成绩单”。

浙江省台州医院位于“鱼米之乡”台州市，隶属台州恩泽医疗中心（集团），与路桥医院、恩泽妇产医院、恩泽医院一母同胞。坐在台州医院一把手的位置上，陈海啸起着重要的决策作用。2016年，浙江省卫生计生委办公室下发《关于应用疾病诊断相关组（DRGs）开展医院医疗服务质量与绩效评价工作的通知》，初试DRGs。陈海啸敏锐察觉到了DRG在医院管理上的作用，遂引进DRG管理工具。

三年的时间，台州医院的DRG付费改革已初见成效：现已建立了一套DRG临床绩效评估体系，三级甲等综合医院CMI（病例组合指数）达到0.9992，位列全省第二，RW（疑难病例）全省排名第六，医院质量、绩效指标皆位于省内前列。

但与此同时，DRG本身存在的潜在问题也开始显现：高编码、大病推诿、小病大治、增加自费项目和和因住院时间过短导致的反复住院等问题。

在“第四届国家疾病诊断相关分组（DRG）论坛”现场，陈海啸主任以《DRG与价值医疗: 成本-效率-质量之均衡》为主题进行了演讲，站在了医院决策者的角度，将自己精耕医院运营管理的心得盘出，对DRG在实施过程中遇到的问题、解决方法进行了分享。

 恩泽医疗中心主任 陈海啸（图片来源于论坛主办方）

DRG是目前医疗行业讨论话题的宠儿，其含义、影响也早已被行业说透。DRG实质上是一种病例组合分类方案，是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

2019年10月16日,国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）,我国正式吹响DRG付费制度改革号角。朝着“2020年模拟运行、2021年实际付费”的目标，我国正大步流星地走着。

DRG分组逻辑按四个层级分类：第一层为临床系统部位的诊断类别；第二层为手术类或医疗类的诊疗方式分类；第三层是按照疾病的严重程度和治疗方式的复杂程度，划分的基本组，即核心疾病诊断相关组（A-DRG）；第四层是根据患者年龄、出院状态等要素，进行细分组（DRG）的划分。

 DRG分组逻辑示例（图片来自受访者）

实施DRG的目标，是为了让医疗资源合理地被使用、落到实处。

因为制定了统一的疾病诊断分类和定额支付标准，对医院进行总额预算管理和控制，医院要实现盈利就必须降低成本。这有助于激励医院加强医疗管理，减少诱导性医疗费用支付，从而让医疗资源被标准化地合理使用。

在全球范围内，对患者治疗、康复益处很小或没有益处，甚至对患者有着不同程度的负面影响的低价值的医疗服务，不安全或低效的方式提供的医疗服务，还普遍存在。这告诉了我们，减少低价值的医疗虽然是一项艰难而缓慢的任务，但也是正确的医疗。

医院要在降低成本的同时追求创新和提高健康质量和结果。

在2016年的世界经济论坛上，我国政府联合世界银行、WTO发布《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》，价值医疗由此“诞生”在了中国。

价值医疗要求医院从传统医疗服务模式中抽离出来，要“以人为本”，在治病救人的同时，还要最大限度地综合考虑患者的医疗费用、治疗效果和需求，为病人提供高价值的服务。但这并不是医院一力可为之，国内的实际情况决定了医保也是重要的相关方。

医疗成本随着服务需求的提高、科技的进步水涨船高，与有限的医疗和医保资源形成了矛盾。

医生认为，可循证、有疗效就是有价值。站在患者的角度来看，治好病、少花钱才是价值。在卫生经济学看来，价值是每单位成本的健康产出。与此同时，如何计算成本、评价健康产出并不是一个简单的事，也需要一个很长的过程。

基于此，在2007年，美国卫生医疗改善研究所（IHI）提出了优化卫生医疗系统绩效的三重目标，即改善患者就医体验、改善人群健康质量、建设人均医疗费用。美国学者建议从质量、成本和患者体验三个维度来作为界定价值医疗的标准。

价值医疗与质量、体验和成本的关系（图片来自受访者） 

2016年，价值医疗在大洋彼岸被提出之时，浙江省着手DRG绩效平台建设，开始收集每个病例的分组明细数据。台州市医院所属的台州恩泽医疗中心集团与杭州火树科技也携手开始了DRG的建设。

火树科技是斯凯集团旗下医疗大数据企业，专注医保DRG，开创了国内医院侧医保控费数据平台的先河，拥有近百名大数据及医疗专业人才，目前已与全国百余家三级医院开展深度合作，同时也是阿里健康"城市大脑"战略级技术合作伙伴。

在这一建设过程中，火树科技遵循着“打基础、找问题、建体系”的策略逐步前进。

DRG支付改革，医院需要从创收模式转变为成本控制模式，医生则需在区域标杆作用下面临提质、增效医疗行为的选择。因此，医院需要建立闭环数据管理体系开定位问题。火树科技分别涉入到了结算的前期、中期、后期，进行过程控制、申述管理和数据分析找到问题症结。

对于医院来说，如何在DRG支付背景下，平衡医疗质量与费用控制的关系，寻找到高质有效的医疗方案至关重要。台州医院按照DRGs分组，结合临床路径，与医院实际成本对照分析，并参照了社会平均病种成本，制定和控制DRGs付费依据。

2019年，台州恩泽医疗中心集团凭借优质的精益化管理，荣获全国医疗行业 “全国质量奖”。帮助医保拨付结算金额与医院实际医疗费用趋于平衡，全院药占比下降7%、平均住院日下降0.7天，高低倍率病历比例也在逐渐降低。

实现价值医疗的路径（图片来自受访者）

DRG作为医保支付改革的重要工具，全面推广后，对医院到底意味着什么？会对医院绩效管理带来何种影响？又会如何冲击医疗行为？陈海啸基于台州医院的实施经验，从五个方面分享一些DRG的实施对医疗行为和市场产生的影响。

医院实施DRG付费后，过度医疗的行为会得到抑制，住院患者治疗费用的增幅也会得到控制和下降，大医院可顺势加大周转速度。住院均次费用呈现先高后低的特点。大医院收治危重患者的比重要高于小医院，政策允许其获得一定的加成，执行初期支付点数上升明显，之后则趋于稳定。

但对于一些只能从事简单手术的一般医院（或存在大量无需手术的住院情况），支付点数较低，住院天数也持续下降，他们实际承受的压力会更明显。

需要注意的是，住院患者受益于DRG付费的同时，门诊患者的门诊费用可能会增加。由于单个病案的打包支付，将非手术项目从住院剥离已成了常规操作，医疗费用出现了向住院前检查和出院后门诊转移的趋势。但若支付方加大对住院的监管，扩大与基层诊所的合作，也可保证自身的总收入。

病种打包支付使医院住院日下降，也让医院减少了收益。为了收支平衡或增加收入，部分医院会增加病种组数，扩大服务能力来解决。一旦医院遇到复杂病例，因技术能力薄弱、无力收诊时，可能通过转院来维系自身收入。面对这种问题，监管部门可以通过监测不当住院和分次住院化解。这也给了医疗机构一个醒，对于疑难复杂病例，还是要“具体情况具体分析”。

值得一提的是，DRG付费能够便于病人、社会和医保监测医院的医疗行为、诊疗结果和经济收支等，甄别医疗服务的效率、质量和满意度等。

DRG的本意在于医保控费，虽然在对医疗质量安全、医院运营管理、医院绩效管理等方面有独特优势，但其本身也有一定局限性。例如，DRG在门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例，以及某些诊断、治疗方式相同但资源消耗和治疗结果具有巨大差异的病例都不适用。

并且，DRG本是一个舶来品，在医保支付以外的衍生应用中存在着许多问题，我国如何对其进行本土化改革还存在较大挑战。

DRG支付已经在世界上的40多个国家进行了应用。经验证明，DRG不仅是一种医保支付方式和绩效、质量管理工具，更是一种促进医疗资源优化配置的创新方式。但事物如硬币，总有正反二面。陈海啸认为，医院应该有“DRG式医院管理思维”来理解变革并持续提升管理水平。