深化医改释放的红利需要通过基层的医疗服务来实现，因而在政府历年推进的医改中，强化基层一直是一个重点。

面对我国基层医疗医疗服务标准体系不完善、人才缺失、改革受限于体制而难以推进等问题，中国医师协会国际临床经济评价专家合作委员会（以下简称“专委会”）张炜教授和他的团队，以针对国内社区全科医师现状的解决方案，提供了一份数字时代下创新基层医疗服务的实践案例。

十九大报告指出，当前我国已进入社会主义新时代，国内的主要矛盾已经变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，这在我国公共医疗卫生方面则表现为：人们日益关注自身健康问题，并对看病就医的方便及时与舒适等提出了更高要求，然而，长期以来医疗服务高度专业化的模式使专科医生更多地注重疾病本身的处理，往往忽视了对患者的人文关怀，同时，诊疗高新技术与设备层出不穷，虽然可能有利于疾病的诊断与治疗，但却造成了医疗服务成本的不断攀升，这些都成为我国看病难、看病贵、医患关系紧张的重要原因。

张炜教授指出，全科医生源于西方医学，他们更多是以人为中心，关注的并非具体某个疾病的复杂操作上，而是人的整体状态，全科医学的理念弥补了医学技术专科化的不足。资料显示，全科医生可以治疗80%的常见病和多发病，家庭医生可以显著改善慢性病患者的自我行为和血糖、血压的控制情况，全科医生负责基层首诊，也是有效分级诊疗的基础，所以在整个医疗体系的制度中，全科医生扮演着人们健康守门人的重要角色。

“这里的健康守门人有两层意思，一是通过全科医生帮助患者寻找恰当的医疗服务和机构，以患者为中心，为他们的长远健康考虑，不仅使他们获得更适合有效的治疗方案，同时也能够降低其医疗成本；二是在使患者得到最大医疗获益的同时，通过医保制度，对全科医生给予激励，也会使医生的个人收益提升”张炜教授强调。

通过全科医疗模式使患者受益、医生获益，从而改善医患关系，同时降低医疗费用，为医保合理控费，优化资源配置，最终也使政府受益，这是全科医疗模式的基本逻辑。

另一方面，不同于大三甲医院长期以来盘根错节难以理顺的利益关系，为医改的真正推进造成很大困难，全科医疗相对较“新”，不管是从运作模式还是发展阶段来看，它还是“一张白纸”，因此，先进的互联网技术、数字技术也成为推动医疗模式改进很好的抓手，并为发展数字时代下的全科医疗提供了非常好的契机，从而能够在推动全科医疗的发展中，进行更多的探索和尝试。

在谈到如何解决目前我国基层医疗存在的问题时，张炜教授认为，这是一个医疗服务效率提升的问题。医生对于疾病的诊疗应该基于相应的标准，比如临床路径、规范指南和处方集等，依据诊疗标准而实施的临床行为才会使医疗服务效率最大化，不但可以为患者提供正确的治疗方案，还可以减少医疗资源的浪费，但目前在基层医疗中，我们发现对于诊疗标准的遵循并不到位，而且基层的诊疗标准质量也参差不齐，医生对患者的治疗行为也无法获得相应的反馈，导致基层医疗中会出现“诊疗不规范、用药不合理”等现象，如何把标准真正融入到基层医生日常的诊疗动作中，形成规范，这是我们要解决的问题。

首先，从临床经济评价角度入手，所谓临床经济评价是指运用经济学评价的方法，对临床使用的药物、设备、诊疗程序等技术干预措施进行经济评价，以提高资源的配置和利用效率。专委会作为中国医师协会直属的、对接国际医学最新前沿的行业权威学术组织，在国内率先开展临床经济评价领域研究创新与成果转化，专委会通过大量基层调研、学术交流和科研工作，开展试点项目推行权威诊疗标准和用药规范，推动同质化服务，以提高基层医疗服务水平，推进基层标准化治疗与合理用药，同时促进医疗保险制度可持续发展。

随着我国疾病谱发生显著转变，慢性非传染性疾病成为健康的主要威胁，也是基层医疗面对的主要疾病，“作为一个慢病患者他需要的干预不仅是来自医学的，也有来自营养、情感、社会等诸多方面的因素，所以我们需要基于疾病提供一个整体的解决方案，但是这个方案的价值如何评估？”张炜教授认为，“很多营养或者情感的干预是不需要做临床实验的，而这样的数据也很少，所以医生也不知道这些干预会有什么样的收益，所以我们提出临床经济评价就是设定某个疾病，然后基于疾病给出几个干预方案，然后计算出不同方案在不同人群中的回报如何，最后提供给医生参考，也可以让患者来选择，甚至也可以让未来的保险和支付方帮助他们做出选择，而这也是我们强调的是“临床经济”而不用“药物经济”，因为药物作为产品，只是解决方案的一部分，而我们需要的是基于以上这些综合因素考虑的一个整体方案。”

其次，建立基层医疗服务的新标准体系，制定基层合理诊疗和用药规范的处方集，其中包含了500余种疾病的概念、病因、临床表现、并发症、检查、诊断、治疗、预防等，包括近万个检查检验指标，包含症状、检查结果、以及对应的上万种治疗方案。通过试点项目，为建立相应标准提供可靠依据，并利用实时治疗、随访数据，以及智能化的医疗辅助工作，反馈评估医生的诊疗动作，推动医生教育培训模式的改进，同时还会规范医生临床诊疗实践，开展资质认证工作，并由患者带动对医生的服务评价，从而对基层诊疗标准进行不断完善。

张炜教授补充到，“就像现在非常流行‘区块链’的概念，在医疗领域建立‘区块链’，就是把基于标准的每一个小的诊疗动作变得可追溯，同时在追溯过程中判断这个动作做得是否符合标准，是否还能有提高，是否还能更经济有效，这样就把一个复杂的工作，分解成每一个单独的任务，并由个体通过用追溯的方式来完成，类似的，如人工智能、大数据等这些中国在世界上处于领先的技术都可以在全科医疗模式中进行运用。”

理论要联系实践，新的模式也要“接过地气”后，才能反过来验证是否可行和有效。

为实现“基层医疗服务的新标准体系“的建立，在专委会的领导下，张炜教授和他的团队将“优化基层医疗卫生服务与管理”项目成果以南昌为试点进行落地，依托南昌市区域医疗卫生云平台，并参考国内外临床指南及文献和论著，建立基于专家委员会研究成果与国内专家共识研发的合理诊疗和用药规范判别系统，规范诊疗行为和合理用药、提高基层医生工作效率、促进基层医疗服务同质化等。

通过临床信息标准高效地采集整理，提醒医生相关临床表现和优选治疗方案，并对治疗方案进行及时、标准的评价，不仅能够对年轻的医生起到多方面的辅助作用，也能够将反馈医生的需求。目前该系统已在昌南、艾溪湖、红谷滩等11家社区卫生服务中心上线运行，覆盖半数左右的全科临床常见疾病。

“项目落地后，我们也进行了走访调研，我们发现基层医生非常注重自身诊疗水平的提升，由此获得更好收益的动力也非常强，当他们对于项目了解和接触后，表现得非常渴望，这个反馈让我们有点喜出望外，”张炜教授对记者谈到，“同时我们也发现，由于区域差别，制定的标准体系在具体的落地中也要根据实际情况作出一些调整，项目的实施过程中也要尊重医生，认真考虑他们诊疗行为和需求，不能一味的硬推我们的标准。另外，对于基层医疗数据的收集和整理，并形成反馈是项目向前推进的基础，这其中还有很多“硬骨头”需要去啃，比如，尽管现在收集的基层临床数据很多，但这些数据到底是不是有意义，是否可以拿来用，它比照标准结构又是怎么样的？打个比方，数据是埋在地底下的石油，但从中提炼出的原油才是我们真正需要的，这个过程还需要我们投入巨大的工作量。”

“目前我们的团队主要聚集了来自临床、药学、经济学、政策四个领域的专家，后面还要把在基层具有丰富经验的医生纳入进来，我们的团队也会继续扩充，张教授最后说，“尽管困难很多，但我们会一直努力推进项目，相信很快就会有成果分享出来”。