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国家医保局发文、互联网医疗医保支付详细方案来了!做到这几点可纳入医保

作者:张晓旭 2020-11-03 09:19

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昨日,国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(以下简称《意见》)。由于文件涉及医保协议申请、报销范围、结算对象等方面的具体措施,与此前的指导意见相比,内容更全更细,被众多业内人士冠以“重磅”字样转发。


那么,本次新政究竟有哪些进展?互联网医院怎样才能纳入医保支付?“互联网+”医保如何支付?医保基金如何监管?新政还带来哪些行业机会?动脉网在第一时间梳理了政策要点,并采访互联网医疗企业的相关负责人,探讨这些关键问题的答案。


新政有何进展?


互联网医疗纳入医保支付并非一项全新的政策。2019年8月至今,国家医保局总共三次发布了相关文件。2020年7月,国务院办公厅出台《关于进一步优化营商环境 更好服务市场主体的实施意见》,10月,国家发改委、工信部等十四部门联合印发《近期扩内需促消费的工作方案》,均提出将符合条件的互联网复诊服务纳入医保报销范围。


从文件主要内容来看,医保“上线”正在逐渐从框架规划加速走向落地。


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国家医保局关于互联网医疗要支付的相关文件,资料来源:国家医保局官网,动脉网制图


2019年8月30日,国家医保局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》,制定了“互联网+”医疗服务价格项目管理原则、价格形成机制等。此次文件整体上以“原则”二字为主,没有对实施细则和进度做要求,所以对互联网医疗医保支付的落地推动不大。


2020年疫情暴发后,互联网医疗在疫情防控中发挥了举足轻重的作用,为了鼓励“不见面”购药服务,医保紧急“上线”,提供在线复诊购药的报销。国家医保局、国家卫健委《国家医保局 国家卫健委关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》也在此期间出台,规定了疫情期间开展“互联网+”医保服务的具体事项。此举推动北京、上海、天津等地迅速将互联网诊疗服务纳入医保,部分医院甚至能直接在线结算。


昨日出台的新政则在此前基础上,制定了关于医保定点、医保结算、基金监管等的更细致的内容。例如,明确“互联网+”医疗服务协议管理范围、协议申请条件,解决了怎样才能纳入医保支付的问题;明确医保支付范围、结算对象,解决了如何支付的问题;强化“互联网+”医疗服务监管措施,则是对基金监管提出了具体要求。


“此次新政完整程度高,涉及到医保协议管理的主要内容,包括诊疗行为、复诊购药以及外延处方等方面。”中国医药商业协会副秘书长、易复诊总经理马光磊表示,这意味着互联网医疗纳入医保支付进入实操层面。


怎样才能纳入医保支付?


互联网医院发展至今,按申办主体的不同分为三类:实体医院主导的互联网医院,实体医院与企业合作共建的互联网医院,企业依托实体医疗机构申办的互联网医院。


疫情以来,部分实体医院主导的互联网医院快速上线医保支付,仅有几家企业主导的互联网医院接通医保。那么,新政实施后,到底哪些互联网医院可以申请开通医保呢?


《意见》规定,在省级以上卫生健康、中医药管理部门相关规定框架下,开展“互联网+”医疗服务的医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构,自愿向所在统筹地区医保经办机构申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议。这些是对医疗机构基本资质的要求。


《意见》还制定了申请医保定点的6个基本条件:


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申请医保协议需满足的6个基本条件,资料来源:国家医保局,动脉网制图


这6个条件重在明确系统建设标准,主要是为了确保患者、就医过程等的真实性,确保医疗与医保信息交换,以便于对医保基金进行监管。


《互联网医院管理办法(试行)》明确规定,企业申办的互联网医院必须依托实体医疗机构,而另外两种类型原本就有实体医疗机构。也就是说,无论哪种互联网医院,都有与之关联的线下实体,也就能满足《意见》中“通过其依托的实体医疗机构”申请医保协议的条件。


“理论上讲,医疗机构不分企业主导或非企业主导。”马光磊认为,只要该医疗机构的经营范围包含互联网医疗服务,都有资格申请。


据了解,一些互联网医疗企业前几年就进行了医保支付的探索,如微医的乌镇互联网医院、四川微医互联网医院等。


疫情期间,微医在湖北武汉开通了医保电子凭证、推动重症慢病患者在线复诊购药纳入医保支付。在湖北黄冈,微医与当地医疗保障服务中心达成战略合作,2月27日,黄冈市医保局批准黄冈微医互联网医院为黄冈市医保定点医疗机构。在山东泰安,微医落地慢病管理服务并取得一定成效后,6月9日,泰安市医保局与微医泰山互联网医院签署互联网医院医保定点协议,探索“互联网+”医保服务。


“在实体医疗机构合作建设和运营互联网医院模式中,以微脉为例,合作实体医疗机构绝大多数是医保定点机构,按照新政,互联网医院满足申请医保补充协议的条件。”微脉互联网医院中心总经理郑海华表示,只要在系统层面做对接,符合6个基本条件即可申请。


由此可见,目前已开通医保支付的互联网医院中,虽然以实体医院、尤其是公立医院主导为主,但新政并未对互联网医院的申办和运营主体做限制。所以,对互联网医疗企业而言,医保支付也有更多可能性。


“互联网+”医保如何支付?


常见病、慢性病复诊是互联网医疗的基础服务,目前,许多互联网医院都以此为核心,拓展诊前诊后服务,整合医药险资源,连接线上和线下,推出了慢病管理等服务。


此次《意见》指出,医保报销范围包括在线复诊并开具处方发生的诊察费和药品费。其中,复诊服务按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付,药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。


值得一提的是,《意见》在明确了哪些可以报销、哪些不能报销的基础上,还提出优先保障门诊慢特病等复诊续方需求。各地可从门诊慢特病开始,逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围。


微医相关负责人表示,《意见》体现了国家医保局对互联网医疗服务的高度认可与更大力度的支持;由于互联网+医疗服务的便捷性,互联网医院在承接慢病及复诊服务上,显然具备更大的优势,这也将推动互联网医院与实体医院的有效分工的落实,更好实现医疗服务的线上、线下融合和衔接。


由于互联网具有跨越空间的特点,看病和购药也有了多种组合方式,与传统医疗场景中既在医院看病又在医院拿药截然不同。对此,《意见》支持处方流转,探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通,有条件的统筹地区可以依托全国统一医保信息平台,加快推进外购处方流转相关功能模块应用,便于“互联网+”医疗服务复诊处方流转。


针对处方流转后医和药分开付费的情况,《意见》制定了相应的结算方式,即:在医疗机构发生的诊察费和药品费,(医保基金支付部分)由医保经办机构与医疗机构直接结算;在定点药店发生的药品费,(医保基金支付部分)由医保经办机构与定点药店结算。


也就是说,患者接受互联网医疗服务后,无论是在院内购药还是院外购药,只需支付自费部分即可。处方流传也是近年的热门话题之一,有了医保支付的支持,院外处方药品市场有望真正迎来增长点。


医保基金怎样监管?


互联网医疗医保支付从个别医疗机构和企业开始探索至今,已有数年时间。政策在推进过程中之所以始终保持谨慎态度,最根本的原因就是要确保医保基金的安全监管。


国家医保局出台的三次相关政策中,都对基金监管有严格要求。此次《意见》提出,医保经办机构要综合运用大数据、互联网等技术手段,使用医保智能审核监控系统对“互联网+”医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目和门诊病历等信息进行实时监管。严厉打击“互联网+”医疗服务中的欺诈骗保行为。


“医保局对定点机构的约束主要是通过协议管理实现,若定点机构违规,医保局会做扣罚或不续约处理。所以,新政反复强调了协议管理的重要性。”马光磊表示,《意见》明确提出要保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息,实现诊疗、处方、配药等全程可追溯,这会促使医保局、医疗机构、处方流转平台或者药店共同签署流转协议;实际运行中,几个参与方各司其职,从真实性管理、合理性管理和经济性管理三个维度实现共同监管。


马光磊还认为,多方共同监管首先需要实现信息的互联互通、实时共享。以易复诊第三方处方流转服务平台为例,打破了医疗、医药、医保之间信息孤岛的现象,建立起“三医联动”的监管机制,在保障患者用药安全的同时,保障医保基金的安全使用。


有了更为严格的医保监管措施后,此前业内出现的虚假处方通过审核、先开药后补方等现象能得到进一步控制,进而使互联网医疗服务更加规范,这也是促进行业持续发展的基本条件。


新政还带来哪些行业机会?


政策从顶层设计到落地实施需要一定周期,也需要地方医保局结合当地医疗水平、医保基金状况,制定和落实相应细则。此前,山东、北京、四川等省份都已将部分互联网医疗服务纳入医保支付,但主要是针对互联网复诊诊察费、远程医疗相关费用制定的。传统意义上的看病就医,是完整的医+药全流程,很显然,此次《意见》更符合这样的就医场景。


医联创始人、CEO王仕锐表示,《意见》对提供“互联网+”医疗服务医保支付的机构资质、医保额度来源、互联网诊疗和药品费的范围、报销比例等做了明确规定,这将进一步加快地方在线医保支付政策的出台,提升医保基金使用效率,让人民群众享受到更加便捷、低价、有效的医疗服务。


各地推动互联网医疗医保支付落地的过程中,还会对行业产生一系列的带动作用。


最直接的就是信息化服务。微脉互联网医院中心总经理郑海华认为,通过搭建互联网医院SaaS云服务,为实体医院部署互联网医院平台是互联网医疗企业服务内容的一部分。受新政影响,国内会有大批医疗机构加大互联网医院建设,同时推动地区医保电子账户的打通,这也是企业的新机遇。


由于互联网复诊延伸而来的慢病管理、健康管理等服务有了新的增长动能。郑海华提到,公立医院受限于体制机制因素,运营人才短缺,互联网医疗企业可为其补足运营短板,为患者提供覆盖院前、院中、院后的线上的全病程健康管理服务。当医疗和药品费用可报销之后,患者选择线上服务的动力更足,互联网医疗企业能充分衔接好线上线下流量接口,实现全病程的服务闭环。


总之,互联网医疗医保支付从过去几年的翘首以盼,到一年前的初见眉目,再到如今的快速突破,过程是曲折的,但前途一定会是光明的。

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