嘉宾简介

白朝晖 

上海市长宁区新华社区卫生服务中心主任

1992年毕业于上海医科大学医学系医疗专业，至1998年在上海中山医院工作，担任住院医生、主治医师。1998-2004年上海长宁区光华中西医结合医院，担任主治医师、院长助理。2004-2010年上海长宁区同仁医院副主任医师、副院长。积极参与并探索适合二级综合性医院的 “3-2-1”分级诊疗模式。2009年获得上海财经大学管理学硕士学位。

2010年7月至今担任上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心主任。2012年担任第二届中国社区卫生协会常务理事，2013年10月被推选为中国社区卫生协会中心主任联盟首任盟主。对加强全科医生团队能力建设、家庭医生队伍培养、家庭医生工作室模式的探索具有独特的见解，并探索建立了以家庭医生为主导的社区首诊、分级诊疗新模式。

5月17日-18日，白朝晖受邀参加动脉网“2017中国基层医疗创新实践论坛”，并以《新推进区域分级诊疗，加强基层医疗建设》为主题发表了演讲，以下为演讲的精彩内容：

上海市长宁区是国家医改办社区卫生改革的试点区，其基层卫生改革一直走在全国的前列，长宁区各级政府十余年来一直将社区卫生服务模式改革作为卫生工作的重点。新华街道是长宁区的十个街镇之一，有17个居民区，街道面积2.2平方公里，常住人口7万余人。

新华社区卫生服务中心的前身叫新华地段医院，下设4个卫生服务站，整个服务面积5400多平方米，2016年门诊服务量25万人次。在长宁区社区卫生改革的进程中，新华社区卫生服务中心始终走在前列，并于2011年被评为第一批全国示范卫生服务中心。

对于基层医疗建设，不同的定位和出发点决定了基层卫生机构不同的发展方向。有一部分人将基层卫生机构称为“社区医院”，但是“社区医院”和“社区卫生服务中心”在人才培养、能力提升、保障机制等方面存在着本质上的不同。

第一个不同是“专才”与“全才”的区别。社区医院在培养人的时候，更多考虑的是培养一个专才。比如，新华社区卫生服务中心在2000年以前还叫新华地段医院的时候，当时社区的医生追求的目标是成为三级医院一样的专家，利用各种机会到三级医院去进修学习专科技术，如消化科内窥镜技术。2000年以后，地段医院转型为社区卫生服务中心，医生逐步开始由专科转全科，以满足社区百姓健康管理的需求。因此，社区卫生服务中心培养人才的方向是培养全才，能为居民提供长期、连续、综合的健康管理服务。

第二个不同是“管病”与“管人”的区别。社区医院的工作重点是解决看病的问题，而社区卫生服务中心针对的是人群的健康管理问题。今天再强调“管病”的慢病管理思想已经落后了，我们应该是讲慢病的人怎么去管。不同的管理目标决定了不同的能力提升目标。“社区医院”能力提升的目标是解决疾病的诊疗，“社区卫生服务中心”能力提升的目标是综合管理和预防疾病的能力。

第三个不同是“营收”与“服务”的区别。社区医院更多追求的是营收，是如何把医院整体的效益、利益做到最大化。而社区卫生服务中心追求的是公益性，追求的是服务、预防，是如何减少疾病的发生。不同的运营目的使得基层医务人员能力提升的动力机制也不一样，“社区医院”在追求营收的同时，其社区健康管理的公益性会受到不同程度的影响。

因此，社区卫生服务中心的公益性定位，促使基层医务人员不断提升自己的能力和服务水平。新华社区卫生服务中心近17年经历了从“医院”向“社区卫生服务中心”的转变，中心基层医务人员在服务角色、服务内容、服务能力等方面也发生了较大转变：

医生执业从专科转变为全科，服务内容从“看病”转变到“管健康”，并且围绕着管健康不断完善个人的知识结构，均接受了心理咨询师、健康管理师和营养师的培训。护士的身份从医疗护理向社区护理转变，服务内容从单纯的医疗护理向融入疾病预防、社区护理、慢性病干预管理、健康教育等方面完善。

随着医务人员与社区居民关系的深化，医护人员的能力提升行为更多地变成他们自发的、主动的行为。随着2006年全科团队、2011年医护联合进居委、2013年有效签约考核、2015年家庭医生工作室建设，社区医护人员管理居民健康的能力得到有效的提升。

在推进区域分级诊疗的过程中，有三个需要思考的问题：

第一是推进分级诊疗的流程，按照近期国家提出来的建立医联体的设想，是自上而下由三级医院牵头建立，还是由下而上，这是一个大的指导原则和方向的问题。在社区当中，家庭医生和社区居民建立起了一个稳定的伙伴关系，这奠定了卫生改革的基础。因此，我们应该由下往上，建立一个全科转诊为核心的医联体。

第二是实施分级诊疗的主体，是医疗机构还是个人？大家更多的是讲哪些医院牵手了哪些医院。在做社区卫生服务中心主任以前，我曾做过6年的两级医院的副院长，主要负责与社区卫生服务中心的纵向资源整合。我们做的分级诊疗，经历了机构联合向专家与团队联合的转变，更加能发挥实际作用的是医生之间的推荐和转诊，而不是现在机构之间形成的医联体。实践证明，有效的分级诊疗的主体应该是医生个人或团队。

第三是分级诊疗的内容（对象），是“转病”还是“转人”？这和之前讲的管病还是管人是一个概念，我们是建立一个病的转诊机制，还是建立一个人的流转机制，这是一个关键的问题。在人的流转当中，谁起主导作用？在我看来，基层医疗应该是成为医疗体系的主导。

第一种：321模式  

2006-2010年期间，新华社区实行的是长宁区属同仁医院牵头建立的321服务模式。当时作为区属二级医院的同仁医院成为上海仁济医院（三级医院）的分院，对上依托三级医院的支持发挥区域综合性医院的作用。同时，同仁医院的专家团队与长宁社区的40个全科团队对接签约，形成同仁医院为平台的上下联动的机制。社区全科团队遇到需要转诊的患者，通过转诊到同仁医院就诊，这样发挥了同仁医院区域综合性医院解决常见病、多发病的诊疗作用，很好的带动了同仁医院的业务发展。

321模式到今天依然发挥着作用，2016年上海市胸科医院也加入到合作体系中，充实了321体系中三级医院的队伍，为社区居民提供更加专业的心胸疾病服务。

第二种：华东医院的模式

自2006年开始，在华东医院俞卓伟院长的大力倡导下，建立了华东医院与长宁社区卫生服务中心的合作机制。华东医院组成了十个专家团队，由行政管理、内科、外科及护理等专家组成，对应长宁区的十家社区卫生服务中心。华东医院专家团队定期到社区开展查房、医务人员培训、社区咨询、健康教育、科研指导等工作，社区遇到需要去上级医院进一步诊治的病人就通过专家团队转到华东医院。这种模式是社区卫生服务中心与三级医院直接联系的转诊途径。华东医院的转诊模式是以体现公益性为共同目标，为居民提供连续、综合服务的医疗资源整合模式。

第三种：中山医院的模式

上海中山医院全科医学科与长宁区社区卫生服务中心建立的全科转全科的模式。在社区全科医生遇到无法明确转诊的复杂的患者时，社区的全科医生可以将其转给中山医院的全科医生。中山医院的全科医生依托三级医院的专科、专业资源，可以进一步分诊鉴别，以连续的全科专业服务解决居民的健康问题。

除了以上三种成熟的分级诊疗模式以外，随着有效签约服务的推进，家庭医生工作室也开始形成了自己的分级诊疗模式。家庭医生在和上级专科医生的各种交流过程中建立了自己的专家伙伴关系，形成了以家庭医生为核心的专家团队。家庭医生签约负责的居民的转诊问题，不是通过机构的转诊，而是经过前期反复接触、摸索建立的专家团队。

这些专家在技术和服务上都是可信赖的，而专家也很愿意接受家庭医生转诊，因为转上来的病人是家庭医生的伙伴，依从性好。这样形成了以患者为中心围绕健康问题的全科医生与专家团队的诊疗体系。今后社区分级诊疗的发展方向，就是这种以家庭医生工作室为核心的专家团队转诊模式。