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国家医保局发布CHS-DRG细分组方案,医院如何以精益运营应对支付体系改革

作者:陈鹏 2020-06-19 08:00

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6月18日,《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)(下称〈通知〉)在国家医疗保障局新闻中心发布。《通知》要求各试点城市参考CHS-DRG细分组制定本地DRG细分组,也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地DRG付费国家试点工作。

 

《通知》还要求, 30个试点城市需在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组提交评估报告,并在同意后开展模拟运行阶段的工作。这意味着谈论多时的DRG付费试点即将正式进入实施。

 

根据其他国家和地区的经验,DRG 支付将彻底颠覆此前医院的收入策略,导致无法主动适应该体系的医院被迫退出——在实施DRG付费后,美国在1987-1994年倒闭了454家医院,关闭急救床位22000张。

 

那么,医疗机构应该如何应对即将到来的支付体系改革“暴风雨”,信息化重构在其中将扮演何种角色?相关行业专家众说纷纭,动脉网(微信号:Vcbeat)也对近期相关资料进行了汇总更新。

 

DRG、DRG绩效考核和DRG支付


按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group,下文简称DRG)是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

 

DRG最早由美国耶鲁大学管理学院的罗伯特·费特(Robert B. Fetter)和公卫学院的约翰·汤普森(John Thompson)于1967年提出,是国际公认的医疗服务分组标准化管理工具,可用于医疗质量管理、绩效评价、费用控制、支付和预算管理。目前,全球已有近40个国家及地区应用DRG。尤其美国和德国等先进国家早在上世纪80年代就已经开始应用,积累了丰富的经验。

 

DRG的研发初衷原本是用于医疗质量的管理工具,其目的是帮助临床医生和医院监控服务质量和服务利用率。它可以将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则,将不同的病例分组并赋以权重值使之量化,以便对不同服务提供者的服务绩效进行直接比较,从而科学、准确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床工作水平。

 

DRG用于医疗能力评价主要通过两个指标实现,即医院覆盖的DRG组数和病例平均权重数(CMI)。这两个指标分别代表医院医疗服务能力的广度和高度。

 

覆盖DRG组数的多少可以衡量医院的综合服务能力,覆盖越多说明医院的技术越全面。假设妇产科有10个组,某医院在过去一年里可以采集全部10个组,说明该院的妇产科服务能力很全面。以此类推,医院A可以覆盖400多组,医院B只能覆盖200多,则说明医院B的综合医疗服务能力不如医院A。

 

CMI则用于衡量整体医疗服务的技术难度高低,数值越大说明难度越高,对应医院的技术水平也越高。CMI的计算方式直观简单,即病例所属分组的平均费用与当地所有疾病平均住院费用的比值。

 

假设某地一年有300万个出院病例,平均住院费用是15000元,即为当地所有疾病平均住院费用。当地产妇顺产所在DRG组的平均费用为6900元,它与15000元的比值即为顺产组的CMI,为0.46。当地冠脉搭桥术所在DRG组的费用为30000元,其CMI就应该为2。显然,相比顺产,冠脉搭桥术的技术水平要高得多。

 

那么,假设A医院所有科室在同等病例数量下的平均权重为1.5,B医院仅有0.7,说明A医院技术水平较高,处理疑难杂症的能力较强。

 

在上世纪70年代末,美国率先尝试了DRG付费试点,获得成功后在全国推广。因此,除了绩效考核,DRG也可以用于付费,也就是疾病诊断相关组-预付费(PPS即Prospective Payment System,下文简称DRG-PPS)。

 

DRG-PPS是对各疾病诊断相关组制定支付标准,进行医疗费用支付的付费方式。在DRG-PPS方式下,依诊断、治疗手段和病人特征的不同,每个病例会对应进入不同的DRG组。支付方按照病例所进入的DRG组的付费标准进行打包支付。

 

DRG-PPS通过制定预付标准控制支出,并借助打包付费强迫医疗机构分担经济风险,有效地降低了医院通过过度医疗牟利的可能性,从而实现医疗费用的控制。调查显示,在实施DRG-PPS后,美国医疗费用的增长率由1983年前的16%~18%降低到7%~8%,短期住院率在一年中下降了12%。

 

在DRG-PPS的压力下,医疗机构不得不主动规范医务人员的医疗行为,增强成本意识,合理使用医疗资源,提高服务质量和工作效率。由于DRG-PPS既兼顾了政府、医院及患者等多方利益,又达到了医疗质量与费用的合理平衡,因此,目前引入DRG的国家和地区大多数不约而同将其应用于支付。



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图片来自会议资料,已获权利人授权使用

 

与按项目付费和按床日/人头付费等方式相比,DRG-PPS的确在控费上有着独到的优势。

 

单病种付费与DRG-PPS虽然有些类似,但在分组原理上完全不同。单病种付费不考虑合并症和并发症,根据单一病种分组。DRG-PPS则是综合考虑合并症和并发症及病人其他情况,将病种归入多个病组。

 

因此,单病种付费在实际应用中灵活性很差,也不符合实际情况。医院则可以通过将耗费资源较多的病例从单病种付费体系中去除来予以规避。正因为此,考虑了合并症并发症及病人其他情况的DRG-PPS相比单病种付费,具有更好的可操作性和科学性。

 

当然,DRG-PPS并不是万能的。它也有自己的局限性。只有诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果产生显著影响的病例,比如,急性住院病例才适合DRG-PPS发挥。至于门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例,以及同样病组但消耗资源和治疗效果迥异(如精神障碍类)的病例并不能发挥DRG-PPS的优势。

 

我国DRG-PPS的实施进程及规划


我国很早就开展了DRG-PPS的研究。北京市医院管理研究所(即后来的北京市卫生健康委员会信息中心)早在上世纪80年代末便开展DRG研究。2008年,综合美国和澳大利亚DRG版本,我国开发出国内第一个DRG分组方案BJ-DRG。

 

2011年,北京市在6家三甲医院选择了108个DRG分组进行DRG-PPS试点,为DRG-PPS后续运行积累了宝贵的经验和教训。

 

随着我国卫生费用近年来激增,对医保造成巨大压力,可以有效控费的DRG-PPS的实施显得势在必行。2011-2015年,我国卫生总费用由2.43万亿元迅速上涨到4.09万亿元,占GDP比例由5.03%快速增长至6.0%。

 

在卫健委不久前公布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》中,2019年全国卫生总费用预计达6.52万亿元,占GDP比例已达6.6%的水平。

 

此外,2018年,医保支出增速第一次超过了医保收入增速——如果按照这一趋势持续,未来某一天医保将会收不抵支。

 

因此,2017年6月28日,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)(以下简称《意见》)发布,《意见》要求,逐步推进开展DRG付费试点运行。这被认为是我国DRG支付大规模推进进程的开始。

 

为了完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用和安全可控,统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障病有所医,肩负医保控费重任的国家医保局在2018年5月31日挂牌成立。

 

随后,国家医保局提出了DRG-PPS三年试点的总体规划。规划提出,2019年完成顶层设计,制定分组方案;2020年在30个试点城市模拟运行;2021年在全国正式实施DRG-PPS。

 

2019年6月,国家医保局会同财政部、国家卫生健康委和国家中医药管理局在30个试点城市共同启动了DRG付费国家试点工作。30个试点城市将在2020年试点DRG付费,总结实施过程中的经验和教训,以确保全国在2021年启动DRG付费。

 

国家医保局还在2019年组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》),并于10月16日印发《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号)。

 

《技术规范》和《分组方案》形成了国家医保DRG(CHS-DRG)的基本遵循,明确由BJ-DRG、CR-DRG和CN-DRG三个版本融合而来的CHS-DRG是全国医保部门实施DRG-PPS的唯一标准,要求各试点城市严格按照CHS-DRG标准,并按国家医保局的统一部署开展试点工作。

 

2020年6月18日,国家医疗保障局发布了《通知》,将376个核心分组进一步细化为618组,作为DRG付费的基本单元。通知还要求各试点城市参考CHS-DRG细分组分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表、分组规则、命名格式等制定本地DRG细分组,也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地DRG付费国家试点工作。

 

至此,DRG-PPS即将正式在我国试点实施。

 

DRG-PPS的几大要素及关键技术


那么,DRG-PPS需要满足哪些条件和关键技术?《技术规范》中对此做了详实的讲解。

 

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图片来自会议资料,已获权利人授权使用

 

按照《技术规范》,实施DRG-PPS必须满足四个条件:区域内必须保证使用统一的疾病诊断编码和手术操作编码。医疗机构的病案质量达标,具有相对规范的诊疗流程。医保机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网络服务,且具开发同DRG分组数据交互的能力。当地有精干的医保经办管理及监督考核队伍,并与区域内医院合作紧密。

 

在满足了基本条件后,DRG-PPS还需要满足几项关键技术才能发挥应有的效力。这些关键技术包括数据采集和质量控制、DRG分组和权重设定、付费标准测算与结算、监管考核与评价体系。

 

数据采集和质量控制需要满足标准的采集原则。无论是DRG-PPS实施前的历史数据采集,还是实施后的数据采集都需要满足DRG数据收集标准和质量评估体系,并在数据采集及质量审查过程规范化、标准化和智能化,从而满足数据完整性、合理性和规范性的要求。

 

DRG分组与权重设定需满足几个分组原则:分组要求疾病诊断、手术或操作临床过程相似,资源消耗相近;临床数据与数据验证相结合;以及兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。

 

付费标准的测算需要满足几个总体原则:首先,考虑区域总额预算;其次,在满足同级医院同病同价的原则下,需考虑医疗机构间服务能力的差异,并给出医疗费用的合理增长空间;最后,标准需要经过多角度验证后方可实施,从而保证医院、医保和病人的三方共赢。

 

在付费标准的结算部分,则需要各地医保机构在DRG结算细则或办法中明确DRG-PPS的支付费用如何计算,又如何支付给协议医院。通过制订结算细则,医保机构可以对应用DRG-PPS的范围、编码、特殊病例结算方法、基金结算与拨付方式等内容进行详细规定。

 

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图片来自会议资料,已获权利人授权使用

 

监管考核与评价的主要目的则是保证医疗服务质量和合理支付,避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻患、推诿重症、低码高编和服务不足等行为;从而保障DRG-PPS的可持续运行,并确保参保居民受益水平不下降。DRG-PPS的监管考核设计需要考虑如何在保证医疗服务的能力、质量、效率和安全的前提下有效控制医疗费用。

 

DRG-PPS改革对医院的影响


从DRG-PPS的定义、特点和关键技术不难看出,DRG-PPS将极大地改变医疗机构的收入结构,对医疗行业产生深远的影响。按照以往按项目付费的模式,医院无论是检查、药品还是耗材都将转变为医院的收入,项目越多医院收入越多。

 

在DRG-PPS下,医保按照入组打包支付,原本作为收入的检查、药品以及耗材全部变成了成本。医院需要在保证医疗质量的前提下尽可能减少这些成本才可能有结余,反之就会产生亏损。望海康信(北京)科技股份公司副总裁陈显莉认为,DRG-PPS实施后会使得很多医院的医疗业务收入产生巨大影响。

 

以每年收入约38亿元的某三甲公立A医院为例来予以说明,其医疗业务收入结余占医院仅有0.76%,但住院收入比例高达81%,远高于通常三甲医院住院60%左右的平均比例。

 

该医院住院均次费用为21000余元。DRG支付影响最大的恰恰也是医院住院收入。按照已经试行DRG-PPS地区的规模相当的B医院的经验,后者住院均次费用从实施DRG-PPS前的19000元下降为实施后的15000元,医院A在实施DRG-PPS后住院均次费用必然会大幅下滑,以这一下降幅度为基准,会影响医院总体10%到20%的收入。陈显莉表示这将会直接影响医院生存。

 

事实上,我国在历年的医改中一直试图改善此种状况,也取得了一些成果。

 

根据国家卫健委历年统计年鉴,2014年,我国公立医院收入中,药品收入占比最高,高达42.2%;而剔除了药品收入、耗材收入和检查收入后的服务收入在当年占比仅有32.7%。2018年,这种情况发生了逆转,服务收入占比达到了40.8%,药品收入占比则降低为32.7%。

 

医院的成本占比历年来也有了明显变化。2014年,药品费在公立医院成本中的占比为30.3%,人力成本只占医院成本的14.8%。2018年,药品费占比小幅降低为28.6%,人力成本则大幅提升到34.4%。

 

尽管如此,我国医院的收入和成本结构相比实施DRG-PPS的德国医院水平仍有较大差距。在德国医院的成本比例中,药品费仅占成本的4%,即使加上占比15%的耗材也不到20%。与之相对,德国医院的人力成本占比高达60%以上。

 

因此,实施DRG-PPS将优化医院的收入和成本结构,将医院从过度医疗的歧途上纠正过来,有效减轻病人的医疗负担,保证医保资金的长期可持续运营。

 

为了适应DRG-PPS,医院需要尽可能提升整体医疗服务质量,即增加病例的入组难度和入组广度,从而刺激医院转而提高技术劳务价值,增加医院员工收入。因此,从收入的角度来说,DRG-PPS对于医生有着直接的激励作用。

 

与此相对,医生对于DRG-PPS的顺利实施也扮演着重要的角色。临床医生是病案首页填写的关键,病案首页的填写则直接决定了病例入组是否合理。一旦出现因为病案首页不合格导致入组不合理的现象,轻则导致医保不予赔付,医院经济损失;重则可能出现多次非主观的医保欺诈行为导致惩处。

 

当然,DRG也会带来一些非预期的行为,如:医院推诿重症患者,仅收治能盈利的病种;成本压缩导致医疗服务不足,药品、耗材质量下降;分解住院、费用转移门诊;过度诊断等。

 

与此同时,由于医院将目光主要放在DRG-PPS的成本上,很容易忽视其他环节,比如至关重要的护理环节。目前,我国对于护理费的定价严重偏离成本,以北京市为例,在长达20年的时间里,一级护理的定价仅有每天7元。成本收益的严重不匹配导致我国几乎所有医院的床护比及医护比都低于卫生部门颁发的标准。

 

事实上,良好的护理会大大提高医疗质量。否则,一台高质量的手术可能会因为护理工作的不足大打折扣,甚至产生医疗不良事件乃至医疗事故。事实上,护士的人力成本相对医生而言要少得多。因此,DRG-PPS下医院也需要重视护理工作。

 

除了医疗质量的问题,医疗机构为了获得较高的医保支付甚至有可能会低码高编,将所治疗的简单疾病故意编码为权重较高的编码。利用一些操作,医疗机构还可以将病人的部分治疗通过门诊实现转移支付,或将一次住院分解为两次或多次等方式来提高医保赔付。

 

尤其是低码高编,在以往实施DRG-PPS的国家和地区中并不少见。陈显莉认为,从经济利益的角度而言,医院难免有这样的行为。事实上,已经有部分厂商试图满足这类诉求,为医院进行低码高编提供技术手段。但医院应该从根本上认识到,DRG并不仅是一种支付改革的工具,也是一种管理手段,它可以真正帮助医院加强内部管理,提升长期竞争力。

 

借鉴其他国家的做法,我国可以通过构建统一的DRG监管体系、定期调整DRG分组、引入临床路径加强诊疗过程标准化、运用信息化系统实时监管医疗质量,制定保障医疗服务质量安全制度以及一些激励政策来规避这些非预期行为。

 

DRG支付对商保的促进


通过观察其他国家和地区的经验,陈显莉认为,DRG-PPS的实施有可能提升商保在我国医疗支付中的占比。以美国为例,商保在美国医疗支付中的占比从实施DRG-PPS后得到快速增长。

 

商保快速崛起的原因很简单——它可以支付很多医保不能支付的新耗材及药品,以及新的疗法,从而为被保险人提供更好的医疗服务质量。相对而言,医保在美国的定位逐渐成为了基础医保,只支付最基础的药物和治疗。

 

陈显莉介绍说,美国医生在最开始就会依据支付方式将病人分类为商保、医保和自费三类。在确保基本医疗质量的前提下,不同的保险方案可以支付的费用不同,选择的诊疗方案可能有一定差异。对于医保,医生可能就只会选择基础的治疗手法。商保用户则可以选择副作用见效快的新型疗法以提升病人的就医体验。

 

医院如何以精细化管理应对DRG支付体系改革


那么,医院应该如何应对即将到来的DRG-PPS改革呢?提升精细化运营管理水平显然是唯一有效的途径。

 

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医院运营模式调整,实施精细化运营管理


中国医学科学院阜外医院医保办副主任鲁蓓认为,医院精细化管理的思路应该从临床路径过程管理和病种管理综合评价入手,形成费用控制-绩效考核-质量评价三者结合的闭环,以精细化管理获得DRG付费下的合理收益。具体实施步骤则可以从院内诊疗流程优化-药品耗材集中采购-医保编码信息化-病种精细化管理四个阶段来实施医院精细管理化的准备。

 

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图片来自会议资料,已获权利人授权使用

 

陈显莉也表达了类似的观点,认为医院首先要基于成本和整体控费体系实施精细化管理。在此基础上,她认为最为核心的问题是医院需要对结构进行调整并优化临床路径,即医院如何确保医疗质量,又如何在确保医疗质量的基础上用好资源消耗,如何优化诊疗方案。这个过程需要临床团队和精细化运营管理团队共同整合,并借助医院信息化重构才能完成。

 

在顶层设计上,医院还可以结合管理杠杆,包括绩效考核及奖金体系、成本控制、DRG-PPS和基于医师价值的付费体系(RBRVS)结合起来,以绩效作为杠杆来约束医生的行为,从而保证医院精细化运营管理的顺利实施。


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信息化重构如何助力医院精细化运营管理


陈显莉提出,信息化重构可以为医院优化诊疗方案起到重要的作用。首先,信息化手段可以通过智能编码、病案质控等工具帮助医院准确编码。

 

通过这些手段,医院的病案质量可以得到很大的提升,编码结果也更准确,防止可能“低编”或者“高编”,既不因为低编使医院没有获得应有的补偿,也不因为高编产生可能的医保欺诈。从长远看,只有准确的编码才可以为医院后续的优化改进提供准确的参考。

 

其次,在DRG下,更重要的是,医院在准确编码和分组的基础上,如何调整病组/病种结构,在确保诊疗质量和患者就医体验前提下,用合理的资源消耗看病,是医院应对DRG支付改革更需要做的事情。DRG成本核算以及DRG控费、专病训练工具等信息化手段可以帮助医院加强这方面的管理。医生如果仍然按照以往的惯性实施治疗,信息化手段则可以予以提示,并给出新的符合诊疗质量以及成本管控的诊疗方案供医生参考。

 

最后,信息化重构还需要加入诊疗效果评价,包括治愈率、一个月返院率等指标,避免出现医疗不足等弊端。

 

她也表示,信息化重构是个性化的方案。完全相同的诊疗方案,在A医院可能盈利,但在B医院则可能亏损。因此,信息化重构会帮助医院确定最适合自身的诊疗方案。

 

整个信息化重构是一个系统化工程,同时也总是伴随着很多衍生问题。仅仅调整病案质量,或者单单应对医保高编用处不大。医院的正确思路应该是通过全流程的信息化重构,实施精细化管理,从而有效应对DRG-PPS,甚至有更大的发展。

 

陈显莉介绍,医院在信息化重构的初期往往会遇到很多问题。根据目前的经验,医院往往需要差不多一年的时间来适应DRG-PPS带来的影响。

 

同时,陈显莉认为,随着DRG-PPS的实施,医院将更为关注成本。但这并不意味着医院应该无限制压缩成本。医院首先要确保医疗质量,然后来看合理的资源消耗,不能凡事追求最低成本。信息化手段则可以帮助医院了解成本控制的优先级。

 

在目前的新型冠状病毒感染肺炎疫情中,过度压缩成本就带来了一些问题。部分医院由于追求极致的精细化管理,甚至要求耗材零库存,导致医院灾备不足。一旦出现重大公卫事件,防护物资严重不足。因此,陈显莉认为,精细化运营管理需要有一个度,应该是合理的资源消耗,而非最低成本资源消耗。

 

随着DRG-PPS的实施和医保局的“腾笼换鸟”,逐步取消耗材加成、药品加成,医院将着重提高医疗服务的收入。与此同时,新技术提供的医疗质量和患者就医体验也可能会更好;手术一致性更高,医疗风险更小。从长期来看,新疗法有可能反而成本更低。当然,这一切在通过信息化重构实现数据采集分析后就一目了然了。

 

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DRG-PPS下医院需转变思路,主动配合分级诊疗实施


DRG-PPS有可能会使一直无法落地的分级诊疗最终得以实施,陈显莉以在三甲医院和二级医院都可以实施,且质量差异很小的白内障手术为例予以说明。由于三甲医院的设备更贵,人力成本也高,实施手术的成本显然更高。假设三甲医院的成本为5000元,二级医院成本为3000元,DRG-PPS统一支付4000元则意味着三甲医院会亏损,二级医院就有结余,从而使得三甲医院就有可能减少此类手术的实施。

 

同时,从DRG绩效考核的角度也可以达到这一目的——三甲医院如果承接了过多CMI较小的病例将导致整体CMI偏低,影响自身的评价。在这种情况下,三甲医院将改变自身的运营思路,城市医疗集团以及县域医共体将是一个可行的方式。

 

在以往的粗放模式下,三甲医院无论看什么病都可以赚钱,导致三甲医院的规模越来越大,甚至造就出超级医院。这种模式下的所谓分级诊疗往往由于三甲医院和二级医院并未形成利益共同体而流于形式。

 

随着DRG-PPS的实施,三甲医院在支付和考核的双重压力下可与社区医院捆绑在一起,形成一大多小城市医疗集团或者县域医共体。随着彼此资源整合,逐一打通人事、财务、采购等方方面面,紧密医共体最终将变成真正的利益集团。陈显莉认为在这种模式下,疑难杂症由中心医院处理,普通病症则交由下属医院医治,最终达成分级诊疗的目的。

 

DRG-PPS同样也可以促进私立医院的发展。在同样医疗质量前提下,不管公立还是私立,谁的成本低,看病花费就更低,优势就更大。相对资源丰富的公立医院,资源有限的私立医院向来更为重视成本管控和精细化管理,或许会成为其竞争优势。

 

写在最后


DRG-PPS的实施已经是不可逆转的事实,医院能否在竞争中存活乃至发展壮大将取决于医院的医疗服务能力以及精细化运营管理水平。

 

医院需要转变管理理念和管理模式;做好业务与财务的管理融合;实施信息系统整合和重构,通过数据进行精细化管理;以及重视数据质量,规范数据填报工作。

 

对于没有准备的人而言,DRG-PPS或许意味着绝地;但对于有准备有毅力的从业者而言,这或许将成为一个新的机会。


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