医生的选择?药效难分伯仲,但价格40倍之差

作者:时占祥 2015-12-28 10:03

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本文编选自Dr. A Lam 所著《拯救光明》一书。Dr. Lam是一位眼科医生,现就职美国塔夫斯(Tufts)大学医学院。他讲述的故事,并非特例或罕见,而是医生日常工作中司空见惯,也是最为纠结的事情。我所说的纠结是,如果医生稍微思考一下,不同药、不同治疗或手术方案,对患者疾病的效果,哪种最好?这些并不是医学院教课书中所教授的内容,而是医生的职业素养和良心。—— 圣诞读书札记

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我是一名眼科医生,多年临床经验让我掌握了一些用药小诀窍。确切地讲,是三种临床常用药,安维汀(Avastin)、诺适得(Lucentis)和Eylea。在眼科疾病中,这三种药适用于治疗老年人致盲首位杀手—老年湿性黄斑变性综合症 (简称黄斑变性,AMD)。如果医生告知你或你父母,你的眼睛开始出现老年性黄斑退行变性,这就意味着你的眼底毛细血管出现了硬化,渗出等老化现象。而你的感觉则是视力开始下降、看不清楚对面来人面孔、无法看电视,甚至无法开车上路了。

不用担心,我说了我有治疗这种病的小诀窍。我可以用我上面提及的三种药任何一种,进行眼底注射治疗,一切就会好转起来。首先,会消除那些微细血管渗透变化,接着就会明显改变你的视觉,重新恢复光明。

但是,生活往往不是那么简单。问题不是出在治疗方案上,而是这三种药。它们都是业内公认治疗AMD最有效的药。但是,最大的纠结是这三种药的价格。简直是让患者和医生难以置信。Lucentis 和 Eylea 价格分别是 $2,000 和 $1,850/每次疗程剂量。Avastin呢?却只有$50/每次疗程剂量。相差40倍!

尽管三种药价天壤之别,别着急,庆幸的是医疗保险都覆盖承担!所以,患者大可不必纠结药费和疗程,医生也可以为患者选择认为最好的治疗方法和药物。看来也就如此了。
最近一份眼科医生的调研统计数据表明:

64.3%的眼科医生会首选Avastin作为一线用药。也有大约 35%眼科医生选用几乎40倍药价之差的Lucentis 和 Eylea作为一线用药。为什么?直觉上来看,似乎选用价高的药可能比便宜的药Avastin效果更好些。而在医学院里,我们接受的医学伦理教育是对待患者的治疗,应当像治疗自己亲妈或自己一样,是不是这样?这些思想纠结和伦理道德,在每天日常工作中分分钟钟都困扰着医生。不仅仅是每天,而且是每位患者的治疗选择,都会面临着类似问题。那么,除了伦理道德之外,医生的执业行为要求我们以患者为核心,把伦理道德应用于每天的工作中去。具体地讲,就是为患者提供有效、但务实的治疗方案,而不是麻木自己的思想,凭直觉选择药品和治疗方案。

事实上,我的理智告诉我这些理想化思维是行不通的!所有业内同行、发表的研究数据都显示:Avastin是目前最佳治疗选择但是,有些医生选择Lucentis 和 Eylea,也有他们明确且合理的考虑。他们感觉选择价高的药,更保险些。无论药物之间的治疗差异是否具有统计学意义,身为医生的责任是确保治疗万无一失。这些也是我们在医学院里接受的医德教育。

如果我们从更高、更大的公共卫生和医疗体制层面上讨论这个问题,又该如何呢?有限医疗资源,而且短缺,这是事实和前提。用 $50每次疗程费用,或用40倍之多的每次疗程费用,对于公共卫生资源和医疗保险经费支付来说,显然是巨大落差和风险。

我仍记忆犹新,2005年,当Lucentis 临床试验结果公布于众时的场景。那些原本木讷的眼科医生们似乎给自己打了针“强心剂”一样,他们终于盼到了Lucentis新药上市,认为它将彻底改变AMD的临床治疗前景。

但当得知该药企把Lucentis定价在 $2,000/每疗程剂量,并建议每月一次疗程时,我们这样推算下来,每年每只眼睛的治疗费用将高达 $2.4万美元。这让所有眼科医生都目瞪口呆了。

事实上,临床上药物应用并没有向着药企所期待的方向发展,他们以为能从Lucentis上市获得暴利。但是,眼科医生们却仍然坚持给患者用Avastin治疗。随后,该药企又依据同样机理,开发出另一新药 Eylea。临床试验显示治疗湿性AMD效果几乎与Lucentis不分伯仲或更好 。

在现实面前,医生不得不考虑选择高价药,其中有几种心态或缘由。他们认为因为患者个人特殊情况(如复合其他疾病),可能用那些高价药治疗效果更好些。于此同时,临床疗程差别是Lucentis、Avastin 和 Eylea分别为每4周、6周和 8周一次。可见,Eylea治疗疗程更适合于某些患者(疗程次数减小了一半)。另外,还有一个明确、但也是重要的差别,通常地,Avastin不是药企直接生产出品,而是临床上称为“off-label”使用的。所以,药企并不需要再次获得FDA 适用症批准也可以用于眼科AMD的治疗。

当然啦,不可回避的问题还有,保险公司对医生使用新药和价格高的药会有不同的激励机制。通常讲,医生会获得药价4%的提成回报。平心而论,那些使用Lucentis 和 Eylea两种新药的医生,之所以如此,也是考虑他们自己的利益所得(人总要诚实和坦然自己应得的劳动报酬)。那么,纠结的问题来了— 如果从务实和治疗费角度来看,如果患者能够获得同等治疗效果,选择高价药是否更合适或恰当呢?

2014年,根据美国联邦医疗保险机构预测 (这是美国纳税人的钱),在未来10年内,如果选用Avastin治疗患者湿性AMD,单此一项改变,将为联邦医保支出节约$180亿美元。那么,节省下来的 $1,950(Lucentis/每次疗程节余费用)可以覆盖一名儿童接种疫苗的全部费用,或帮助没有医保的穷人获得更好、更有意义的医疗服务。

至此,我开始慢慢明白了,医生应当反省自己的职业伦理道德:如何更好、更有意义地花费医保的每一块钱。美国的医疗资源紧缺、医保费用逐年增加、这些事实几乎到了无法把控的地步,但是,这其中医生有一定的责任。因此,我们需要从患者角度和社会责任两个方面,思考并践行医生的职业伦理道德 — 为患者选择最经济、且有效的治疗方案。

当然,也会有医生和患者认为,甚至担心自己失去了选择治疗方案的自由。我想道理应当是这样的:如果不从社会公共卫生资源和医疗服务体系来思考的话,如果忽视我们应当把控医疗成本的话,真正失去自由选择最佳医疗的日子,可能就不远了。到那时,人人都失去了选择的自由 — 滞留下来的医疗服务,将是更差、更无奈的治疗方案了。因为整个国家的医疗服务和公共卫生体系已经濒临破产了!
回到现实中来

通常地,我会和我的患者讨论三种不同药物选择。告知每个人的疾病状况,每个药的价格、预期疗效等等。我还会诚实地告诉患者,假如是我自己或我母亲得了同样的AMD,我会选用Avastin。当然,我也建议有些患者选择Eylea 或 Lucentis。这是因为我预知患者伴随着其他疾病。但在绝大多数情况下,我会选择Avastin。就是如此,我的患者会在思考之后,也选择或同意使用Avastin。我并没有说让他们使用什么,但我感觉到了患者是从权衡社会公益性和自己疾病两者,来考虑了他们的明智选择和对社会自觉承担的义务。

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