美专家:互联网医疗工具平台如何解决报销的问题

作者:陈欣 2016-08-26 08:00

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提到数字医疗,最常见话题之一便是各种第三方医保报销计划。这其中,关注度最高的要属远程医疗和远程监控类医疗服务的报销;特别是对于远程医疗来说,今时今日,其报销环境正变得越来越好。但数字医疗工具真的只能靠第三方支付计划的直接报销才能茁壮成长吗?


美国法律专家Dale Van Demark近日撰文详细阐述了他的观点。在Demark看来,人们不应该“一刀切”地看待直接报销对于数字医疗工具的作用。Demark 是美国McDermott Will & Emery LLP律师事务所的合伙人。该事务所创建于1934年,业务范围遍及各行各业。Demark主要从事医疗行业的兼并、收购、投资和战略结构性交易等业务,在医疗系统联盟和重组等交易上经验丰富,并经常代表各种营利性和免税客户,包括医生和医院的战略交易等。动脉网为您编译了他的观点,详见下文。


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美国法律专家Dale Van Demark


在Demark看来,直接报销对于数字医疗工具的开发确有助益。就像对其他医疗保健服务工具一样,直接报销可以帮助数字医疗工具形成一种可行的商务战略基础。但是问题在于,数字医疗工具是否只能从传统的报销系统中找到成功之路?“备选医疗服务合同”(Alternative Provider Medical Service , APMS)是基于价值的医疗服务、人口健康管理和按人头收费的医疗套餐等的统称,随着联邦政府和私人保险公司对APMS的大力推动,人们有理由认为,数字医疗工具完全可以凭借其对医疗服务质量和效率的提高来获得发展空间。


以电子健康记录(EHR)技术为类比。当联邦政府鼓励医疗服务供应商采用EHR技术,并着力推行其“有意义使用”要求时,它也同时为供应商提供了一个直接的财务奖励政策,以承担供应商实施有效的EHR技术所需的额外投资成本。


现今的APMS也可以被看作是一个稍弱的、限制较少的数字医疗工具投资奖励方案。在EHR的“有意义使用”中,如果满足了某些特定要求,便可以得到明确的奖励;投资这类数字医疗工具的财务收益,其一来自于满足报销对于提升价值和提高效率的要求,其二便是在新的报销公式下创造价值。但对APMS来说,其财务收益并未与一套明确的规则绑定;与之相反,它允许医疗服务供应商在任意时间、以任意方式利用数字医疗工具。当然,使用者需要遵守相关的法律和法规。这也为医疗服务技术的应用带来了极大的创造力、实验性和自由度。


虽然目前的环境显示,人们可以通过数字医疗工具的实际应用获得直接报销之外的收益,但这仍未完美回答前文提出的“数字医疗工具是否需要直接报销才能发展”的问题。许多因素表明,从短期至中期发展来说,直接报销对于数字医疗工具来说仍相当有价值。


首先也是最为重要的是,数字医疗工具并非单一种类、单一用途的——它拥有各种形式,并服务于各种用途。对某些数字医疗子领域来说,直接报销非常重要,也更符合逻辑。以远程医疗为例。它为医生远程问诊提供数字平台,其服务实质与医患间面对面的门诊并无二致;对于这类服务,采取与面对面门诊相同的直接报销方式显然更合乎情理。


而对于另外一些服务,如供应商间的通讯工具、社交媒体工具或患者参与工具等,提供直接报销则意义不大,因为有工具的价值会被直接报销削弱,有的工具则难易计算出直接报销的金额。它们中的一类工具更像是提供一个办公空间,属于开展业务的间接支出;另一类工具则是专门为了减少医疗服务费用而创建,在保险公司看来,如果给予该类工具直接报销,反而会削弱其价值;还有一些工具,人们无法对其服务收费节点进行简单界定,因此也难以计算出直接报销的额度。


上述这一点既包括客观因素也包括主观因素。从客观上来讲,我们需要将特定的数字医疗工具放入医疗保健服务系统中,以审视其适用性;从主观上看,政策的主观性也对其有一定影响。例如,同样作为数字医疗工具,那些相当于医生门诊数字增强版的远程医疗工具,是否应该获得报销?那些非临床服务工具,如护理协调和健康记录有效保存等,是否不应该获得报销?如果某些数字医疗工具仅仅是利用现有技术来适应医疗保健环境,又是否应该获得报销呢?这些都需要人们从政策角度加以考虑。而面对各种各样的合法政策,患者、保险公司、供应商和监管者对政策的理解和利用往往各不相同。因此,政策制定者需要从医疗保健系统整体出发,充分考量全局目标。


其次,向APMS的转换不仅尚在进程中,其涵盖范围也并非无所不包。尽管现在已有许多APMS,且在“医疗服务获取及儿童健康保险项目再授权法案”(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, MACRA)的推动下,APMS必将实现加速度发展,但按服务项目收费仍然是其获得报销的主要手段。其中一个原因是因为按服务项目收费构成了众多APMS(包括MACRA体系内)的基础形式。以“医疗储蓄共享计划”(Medicare Shared Savings Program, MSSP)为例,在其业绩年期间,MSSP即采用按服务项目收费的报销形式,将共享储蓄分发至适用的医疗责任机构。


此外,即使是采取了最激进APMS报销方案的医保与医助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS),其内核仍是遵从按服务项目收费的形式。因此,向APMS的转换虽然的确显著影响了医疗服务模式和供应商的战略思维,但人们仍不能天真地以为它会为报销方式带来改革性的变化。相反,至少在可预见的未来里,按服务项目收费的报销方式仍将延续。


最后,向APMS的转换是一个渐进的过程。APMS并未对供应商如何创造价值多加限制,这的确为医疗技术的应用带来了活力和自由度,并对数字医疗工具的发展产生积极影响,但就今天来说,它也难以为创新产品建立一个稳定、可预见的市场,数字医疗工具的创新性应用也往往难以实现其业务拓展。对于供应商和保险公司来说,他们很难界定数字医疗工具的正确报销环境:一方面,按服务项目收费仍牢牢把持着报销的核心。


另一方面,向APMS的转换进程也势不可挡。这致使数字医疗工具的报销缺乏通用标准,更遑论互操作性。即使那些正在开发中的数字医疗工具都有着一定功用,但其投资回报价值往往难以简单算出,因此也只有少数供应商能看到其价值或决定对其进行投资。在这种情况下,直接报销可以为数字医疗工具提供稳定的经济模式,并为其带来相对稳定的开发环境。


数字医疗工具的直接报销是一个十分复杂的问题,它有许多变量,包括工具的不同类型和不断变化的报销环境等。在推广EHR的采用上我们可以得到非常明确的财政奖励,但对于当前的数字医疗工具来说,尚无确定的财政奖励或基线政策可用。在某种程度上,这反映了报销制度正逐渐脱离按服务项目收费模式,并朝着全球化支付方向发展,也反映了数字医疗工具的多样性。虽然在APMS体系下,数字医疗工具明显没有必要依赖直接报销,但对于某些数字医疗工具来说,在如此复杂的医疗报销环境中,有一个稳定的报销途径亦十分关键。我们只需切记,任何时候都不能不顾实际情况,妄想“一刀切”地解决问题。

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