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健康险3.0时代来临:嫁接医保迫在眉睫,打通数据行业才会迎来大爆发

作者:樊鑫 2020-06-23 08:00

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在6月18日的《健康险巨变:长护险扩围,重疾险修订,医疗险或将迎来大爆发》一文中,我们分析了健康险三大险种的变化趋势。本篇文章,我们主要将分析健康险如何嫁接医保,这是行业当前最紧迫的需求。


过去5年,健康险保费收入年复合增长率超过30%;2020年一季度,健康保险保费收入2641亿元,同比增长21.6%。无论在保险的细分险种中,还是在医疗的细分领域中,健康险似乎都是最独一无二的那个。


目前似乎不用再找更多的理由,去解释健康险为何高速增长,为何前景美好。“健康险是片大蓝海”某种程度上已成为一种行业的共识。据今年初中国银保监会发布的文件,2025年我国健康险市场要到2万亿元的规模。


对于行业现阶段来说,最需要值得去关注的点是,如何切到健康险市场的蛋糕?动脉网通过研究和采访,发现了当前行业发展非常明确也是最有利可图的方向:嫁接医保。如果说以往行业的关注点过多放在保险科技创新和健康险TPA的发展上,那么今年以来,根据我们从政策和行业中看到的方向,健康险更大的机会是嫁接医保。


方向之外,行业里的种种事件还为我们勾勒出这样一幅图景,健康险已迈入真正的3.0时代,行业重新站在地平线上。诸多彼此相向而立的行业镜像——诸多既定的或刚刚降临的政策和理念,以及由此正在打开的边界,诸多亟待解决的痛点与瓶颈,数据等待开放,诸多趋势乐观的生态想象——相互叠加、彼此映照,造成了一个某种幻影重重的镜城。


万亿体量开场的3.0时代


 “百万医疗险的推出对保险行业来说,是一个具有历史意义的、标志性事件。自首款百万医疗产品--尊享e生以后,众多险企涌进百万医疗市场,增保额、降保费、砍免赔、拓服务等使得消费者大大受惠,减少了保险市场上代理人和用户的信息不对称。”现为明亚保险经纪高级合伙人的于东炜说,随着保障意识的觉醒,健康险领域越来越受关注,互联网的发展也加速了保险知识的普及。“现在向客户介绍健康险产品时,不需要和客户解释为什么要买健康险,而是直接推荐适合客户家庭的险种,帮客户做好风险管理。”


百万医疗险的问世,是2016年,这一年健康险的保费收入为4043亿元,增速为67.69%。以百万医疗险为标志,我国健康险行业开始了2.0时代。


回顾我国整个健康险的发展历程,参照标志性事件、市场增速、技术迭代、政策影响等多个维度,本文将健康险行业的发展区分为三个阶段:


1.0时代(1995-2015),行业处于探索期和成长期,行业得益于宏观经济的发展而处于自然增长中。


这一阶段,由于居民保险意识与收入较低,行业尚处于初步发展阶段。1995年,国内引入重大疾病保险,最初作为寿险产品的附加险,疾病覆盖度低,一般只包含七种重大疾病;1996年,推出保障终身责任的主险产品。商业健康险全面发展始于1998年,国家全面建立基本医保制度,商业保险经营主体不断增加,个险代理人的发展均促进了健康险发展。


2.0时代(2016-2019),以“百万医疗险”的问世为标志,行业在产品、渠道、技术、普及度等方面开始了大规模的创新。2016年,健康险保费收入创下了67.69%的增速,随后的几年中,健康险也保持着较高的增速。


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 (图为健康险近年收入数据及预测数据)


在这个阶段,一方面是众安在线、泰康在线等互联网财产险公司大力发展百万医疗险,另一方面是大量中小公司涌入健康险行业,竞争加剧。这就导致了目前行业各公司健康险产品同质化程度高,个性化、多样化、定制化设计不足等问题。


3.0时代,多个重磅级政策出台,市场规模接近万亿,健康险将成为像“水电煤”一样的基础设施,未来“医保+商保”的多元保障体系将覆盖到这个国家的大多数人。


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(图为监管方在最近半年多的时间里密集出台的重磅政策)


这些政策密集出台背后的政策逻辑是:医保基金提升支付效率,在医保基金的整体运行上开源节流。在2018年成立的国家医保局,正在以“超级买方”的身份推动医改的深化,但其基础使命是保证医保基金的平稳运行。在医保收入相对稳定的情况下,发展商业健康险,一起把医疗保障的盘子做大,就成了一条似乎是最理想的路。


今年3月5日,顶层设计出台了。在《关于深化医疗保障制度改革的意见》的政策中,一句“建立以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”的表述,像无穷的阳光映照在人们的脸上。


在过往发展中,健康险行业同时也承受了太多资本的期待,大量的资金涌入健康险行业。

 

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(图为2020年发生的部分投融资项目)


从中我们可看到,健康险这个赛道,融资轮次已靠后,融资金额较大,且已出现了慧择保险这样的上市项目。在未来的某个时间节点上,可能会出现健康险上市潮。


不过,从行业更为真实的角度去看,健康险行业或将再一次站在地平线上。行业当前还存在着产品同质化、核心数据未打通、科技化不足等痛点,随着市场需求的进一步提升,市场规模的放量增长,当前的健康险行业是否能接住这个万亿级的市场?


 “某种程度上,健康险这个行业才刚刚开始。”在此前动脉网的采访中,保险极客创始人任彬曾如是说。

 

嫁接医保:痛点、模式与方向


行业诸多的痛点与瓶颈目前且不提,当前政策和市场需求为健康险规定出的方向是嫁接医保。


近期,行业出现了有一个非常有意思的变化,那就是各地正在运行的的惠民保险项目。在成都、珠海等许多城市,当地居民可以直接利用医保个人账户里的钱去购买惠民保险。医保不仅在渴求着医保以外的补充,而且有意识的在帮助推动商保的普及。


惠民保险项目,实际上是显露出了医保与商保嫁接的大趋势。


商保跟医保嫁接和捆绑的好处是明显的,一方面商保公司可以借助医保的力量,去做商保的管理,这个过程里面可能会接触到医保的数据,对医保数据的处理力量,将能直接赋能商保;另一方面,有些商保公司本来就具有相应的科技能力,能直接去承接医保相关的项目。


“个人医保账户购买健康险,这件事对于行业的意义很大,希望行业能抓住这一次大机会。”好人生科技首席健康经济学家汤子欧博士说,如果用医保账户购买商业险,就等于是为医疗保障加上了赔付杠杆。


汤子欧说:“这一点钱说白了,攒了很久的个人医保账户,其实抵不上生一次病,用来购买健康险对个人就起到了非常好的保障作用。”


不过,在汤子欧看到,目前商保嫁接医保是存在3大痛点的:


第一是数据。如果是比较彻底的社保商办,这件事倒也好办了,就怕只是嫁接。商保比社保经营的风险更大,如果商保跟社保嫁接了,但是信息不对称,这会导致风险无法控制。 


第二是体制的特殊性。在我国,虽然是政府主导医保,但医保对于80%以上的公立医院的控制力也是非常弱,很难做到精细化的管理。对于医疗服务的这样一个供给方,医保都管不住,商保如何去管?


第三是开发市场的充分性。既然是嫁接,就需要充分发挥市场的一个积极主动性。如果市场开发得不够充分,那么背后的技术创新动力可能也就不足。


明德精算咨询公司合伙人蒋冠军也指出了行业的一个明显痛点,“我觉得很大程度上是整个医疗医药生态的人,可能还不太那么了解健康险整个运作的方式,然后健康险呢,也不太了解医疗。医疗和健康险之间,现在还是相对比较独立的两个生态体系。”在蒋冠军看来,双方现在应该去建立对对方领域的深刻认识。认识的不足,这可能是大家目前都只愿意去做重疾险,而不太愿意去做医疗险的一个根本原因,因为重疾险的管理难度相对较低。


泰康养老健康险系统部的张晓耀在和医保合作方面有十多年经验,他分享了一些行业实践的模式。目前从政策的趋势来看,商业健康险要做医保的一个有力的补充是非常明确的。但是现在商业健康险还是非常的弱势,因为它相比国家性质的医保来说,不管是从覆盖面上,还是体量上,以及政策的支持力度上,商业健康险远远还不能和医保相比。“量级差的实在是太多太多了。”


在张晓耀看来,商保嫁接医保有三个切入点。一是从医保经办的角度去切入,这块很多公司也都走在了前面,比如说平安医保科技,它已经在医保这块领域做的非常深入,其它的如太平等保险公司也都在跃跃欲试。而泰康也已拿下了几十个统筹区的医保支付方式改革的相关项目;第二个切入点,是商保去承接长期护理险和大病;第三个切入点是设计和研发新的商业健康保险险种,提升数据处理能力,精细化运营能力,真正成为国家基础医保的一个有益的补充。


在谈到这里时,张晓耀特别强调,第三个切入点正好也是商业健康险最大的痛点和难点。商业健康险目前存在着险种单一、保险同质化严重的问题,“也就是说你的公司研发一个新险种,马上所有的公司就都有了,而且管理上非常粗放,核保核赔也过于随意,达不到精细化的管理,其中问题出在哪?就出在医保和商保地位的这种不对等。” 


就比如获取医疗数据来说,商业健康险在医疗数据的使用上是非常被动的,因为商业健康险目前还是针对投保人个人,拿到的数据资料只能是由投保人提供给商业健康险公司,这些常常是复印件、照片等非结构化数据,这就导致商业健康险公司目前没有特别好的渠道能拿到结构化的、清晰干净的数据。 


“数据拿不到,拿到的只是一些影像件或者复印件,这些数据在使用当中达不到一个高度集成化、精确化的管理,只能靠人工用肉眼去识别录入,然后一单一单的去处理,这样的效率是极其低下的。所以商业健康险目前的模式最大的痛点就是数据获取的途径。 ”


在张晓耀看来,虽然政府出了很多政策支持商业健康险,但实际上没有能够动摇医院在医疗行为当中的主体地位,同时也没有动摇国家医保在支付中的主体作用。医院现在想怎么看病,跟商保没关系,看完病以后医保怎么支付,跟商保也没有关系。“商保过去只能锁定极少量的高端客户,联合一些高端医院、给客户提供高端医疗服务。这块的市场是有,但是太小。普通老百姓目前也没有给自己买高端医疗保险的习惯。商业健康险的市场是越来越好,但实际上它的覆盖面比起国家医保来讲,还是差很多。”


从目前平安、泰康等几大保险公司嫁接医保的模式来说,其实它们有着深层次的考量。无论是去政府的医保经办还是做长护和大病,实际上都是想和医保达成一个深度合作。既是为搞好关系,也是为锻炼能力,给下一步商保嫁接医保做好准备,而且还可以接触到医保数据。


据一位业内资深人士透露,目前各大保险公司做医保的项目,绝大部分都是赔钱的,商保公司的考量主要是为了熟悉医保数据,以及在医保数据的处理中锻炼自己的能力。


“一旦有一天国家发布政策,商保公司也能利用医保数据来进行商业健康险的险种策划、核保、理赔,相信商保公司能及时响应国家政策,对现有商业健康险进行升级和扩展,达到自动化、精细化、个性化的运营,可以形成新的商业模式,把当初投入在国家医保上的钱,很快的从商业健康险上挣回来。”


注:文中如果涉及企业数据,均由受访者向分析师提供并确认。如果您有资源对接,联系报道项目,寻求合作等需求请填写需求表

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