要想将国家倡导的分级诊疗政策真正落到实处，目前，仍然面临很大的困难和困境。
本周三，VB群访谈邀请到了广东省第二人民医院田军章院长，与大家分享以“互联网+大众医疗”为基础的分级诊疗。网络医院的平台与“阳山模式”也许能带给大家一些新的思考。
事先声明一下，交流内容里面所涉及到的医疗机构，是我自己亲自进行调研过的，对相关政策的表述，只针对我调研过的地方。没有调查就没有发言权，全国那么大，各地的情况也是千差万别，政策对个别地方的影响，并不表示国家政策有何不妥的地方。
今天与大家讨论的是以“互联网+医疗”为基础的分级诊疗的实践。
2015年9月8日，国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求建立健全分级诊疗的六项保障措施，包括合理配置资源、基层签约服务、医保支付制度、医疗服务价格、完善利益分配、机构的分工合作等等。评价标准有十条，在这里就不一一表述了，但是，国家提出这个分级诊疗的相关要求，能实现吗？
大家知道，国家提出分级诊疗的总体想法思路是好的，大医院人满为患，一号难求，如果不做好分级诊疗，这种状况会越来越严重，医改很难取得实质性的效果。
目前出台的这个分级诊疗应该说是结果倒逼出路，但在有些地方，如果没有好的方法，很难会有我们期待的好的结果。例如，我院帮扶对象广东省阳山县——广东省的少数几个贫困县之一。
2015年的6月，我院接受广东省卫计委对阳山县人民医院帮扶的任务，我自己带队对阳山进行了为期十天的调研。
期间，调研了阳山县人民医院，13个乡镇卫生院，与所有159个村卫生站的村医开了座谈会，并走访了部分村卫生室，结果是什么样子呢？基层卫生状况令人担忧，并且看不到缓解的迹象。
阳山县全县有159个行政村，共有159名村医，绝大多数只有村医证，极少数有执业医师、助理医师资格，且学历基本上是中专以下。全县共有18所乡镇卫生院，其中5所分院，共有200多名临床医生，以执业助理医生为主，无证的也有相当的比例，90%是大专和大专以下。检验技术人员是24名，影像医生5名，全部是大专学历以下。
大家知道在阳山县医生的水平，尤其是乡镇卫生院，医生的水平和能力，应该说还是处在一个非常低的水平，尤其是诊断能力，基本上还没有达到我们一个初级卫生院的一个要求。
从与村医的座谈中，我们感受到村医士气比较低落，主要是药品实行零差价之后，村医的收入大幅下降。原来村医收入来源也比较单一，主要靠药品差价的收入，零差率之后，主要靠政府每个月800元的补助收入，需要从事副业补贴家用，有些干脆副业变成主业。
在县人民医院和乡镇卫生院调研我们了解到，人才缺口是最大的问题，原来乡镇医院还有大学本科生，后来，各方面的原因吧，连县人民医院都招不到本科生。结果是县、镇、村医疗人才极度缺乏，医疗能力和水平不高，群众到广州、佛山等地艰难求医，县域就诊率70%且呈继续下降趋势。
按照传统帮扶模式，即便是投入大量的人力、物力，也很难解决当前面临的严峻的问题。经过深入调研和认真思考，我们认为，要解决好阳山目前分级诊疗问题，用好互联网+医疗几乎是唯一的选项，对此，我们提出了用互联网+医疗实现阳山省、县、镇、村医疗服务一体化精准帮扶的阳山模式。
就是用网络医院的服务模式延伸到县、镇、村，也就是说在省第二人民医院建立省级网络医院，省级的诊断中心，在阳山县人民医院建立县级网络医院，区域诊断中心。在阳山县所属的13个乡镇卫生院和159个村卫生室建立网络接诊点。
第一，在为村医服务分析，应用互联网为159个村提供四个方面的服务支持。首先是网络医生服务，其次是公共卫生服务，第三是病人送院、随诊、康复服务，第四个是技术服务。
我们为每位村医提供网络医院视频接诊终端，包括必要的医疗穿戴设备，如：体温、血压、血糖检测仪等，部分有条件的村医配备心电图仪，所有终端设备均免费提供。
由县网络医院、省网络医院医生，在需要的时候，为村医提供诊断服务支持，包括：急诊急救指导、疑难病例会诊、处方，这样，就使村医不是一个人在战斗，而是有一个后台在为他提供支撑，使村医的医疗服务宽度、深度增加，原来村医看不了、看不准的疾病可以处理了，使其能够为村民提供更多、更好的医疗服务。
村医所需的药品实行集中配送，原来村医使用的一些药品自行采购，成本较高。现在可通过网络医院终端申请配送所需药品，由网络医院合作药店就近配送。另外，村民所需的健康产品，如健康保康品、轮椅、拐杖、各类医疗穿戴设备等也可通过此平台进行配送。在广东，网络医院总计有1万家连锁药店通过集中采购、就近配送可使相关成本达到最低 。
由于村医能够提供的服务能力和水平提高，成本降低，收入水平平均能在原来基础上每年增加1万元以上。
阳山县159位村卫生站因不通网络和没有信息系统的原因，村医基本不做公共卫生服务。 在阳山县政府支持下，去年为每个村卫生站开通了网络。
我们在提供的网络医院接诊终端为村医定制公共卫生服务系统，村医可通过该系统为村民提供应由村医提供的公共卫生服务；建立电子健康档案、健康宣教、慢病管理等。
按广东省政策，公共卫生服务费用为每人每年40元，其中村医可从公共卫生服务中获得40%，即每人每年16元。这项服务，能够为1000人村子的村医每年增加1万元收入以上。
对需要到上级医院病人就诊以及回村康复病人管理，主要有以下两个方面的内容。病人上送前管理：监测、联系上送；病人出院后回村随诊、康复管理 ，乡镇卫生院、县网络医院为村医上送患者开通绿色通道及转运服务。上述工作由县人民医院按工作绩效进行考核分配，通过绩效考评，该项服务可为村医增加1万元/年。
包括急救技术；针灸、火罐、推拿、按摩。
为了使村医尽快掌握上述服务内容，2015年9月，省网络医院组织相关专家，分三批对阳山159位村医进行了第1期培训，深受村医欢迎。2015年11月，网络医院对村医开展了第2期培训，总共只通知了50名村医，结果，到了100多位村医，村医学习的自觉性和主动性空前高涨。
通过培训，近一半的村医初步掌握了中医适宜技术，使村医不仅在服务能力上有保障，而且，通过服务，可使村医年收入在原来基础上每年增加1万元以上。
上述四项服务支持，村医士气得到鼓舞，积极性大幅提高，为进一步做好村民健康保障打下了坚实基础。
我们为应用互联网为13个乡镇卫生院提供四项技术支持。首先是网络医生服务，考虑到乡镇医生的服务能力和水平，还需要提高，所以我们也为13个乡镇卫生院建立网络医院的接诊点，县、省的网络院通过接诊点，为乡镇医院提供支持，这个主要包括疑难病症的讨论和急救病人的指导。
其次是辅助诊断服务，针对乡镇卫生院缺乏放射诊断、心电图诊断、超声诊断和检验分析诊断人才问题，在县人民医院建立区域的诊断中心，以及我们在省二院建立远程诊断中心，为他们提供远程放射影像诊断，远程的心电诊断等服务，相关的数据由乡镇医院通过互联网传输到县区域网络诊断中心或省网络诊断中心，结果回传给基层医疗机构和网络医生，通过网络诊断，解决基层诊断医生奇缺的问题，并大大提高了诊断的水平。
以远程心电诊断中心为例，看看我们是如何建立远程心电诊断中心的。它是一个三级的服务结构，第三级诊断中心就是我们广东省网络医院的远程心电诊断中心，它接收来自下级诊断中心上传的疑难病例，以及部分村医上传的心电图。
二级诊断中心，我们指的是县区域级医院心电诊断中心，就是由县人民医院建立的区域心电图诊断中心，接受所属社区和乡镇卫生院的心电图，包括网络还有部分村医的心电图，传到我们区域的诊断中心。初级社区医院和乡镇卫生院主要产生数据，不做诊断，他们的数据直接上传，下载和打印诊断报告就可以了。
我们为县人民医院提供了服务，我们叫做四个一体化：网络信息一体化、医疗技术一体化、辅助诊断一体化、专业培训一体化。
我们在阳山县人民医院建设网络医院的分院，一是省、县两级网络医院一体化，就是我们省网络医院和县网络医院是互联互通；二是县网络医院主要对镇、村医生提供指导。
另外，省、县两级医院实现医院信息的互联互通，包括建立医生桌面对桌面的远程医疗系统和分级转诊体系。原来我们远程诊断系统，都是由医院建一个点，在点里面进行，现在我们全面放开，阳山县的医生的桌面和我们省人民医院科室医生的桌面直接联通起来，相当于在一个系统里面。有什么需要的时候，相互之间马上可以进行会诊。
省级医院在人才，技术，管理，培训上，对县人民医院给予了大力的支持，包括支持建设三个临床特色专科和重点专科，这个里面就是要任命我院的科室主任，兼任阳山的主任，并带队建学科，纳入医院的绩效考评，在一年里面我们对这些主任，对基层的建设情况，纳入重点的考评内容。
建立县级的区域诊断中心，包括放射心电图，检验中心诊断中心，为解决疑难坚持提供技术的支持。省、县两级医院医生，共同参与疑难病例的诊断当中，另外由我们网络医院提供专业的体检车，配备DR、彩超、生化分析仪等，协助县医院定期为群众开展医疗服务。这个效果非常好，在我们广东省的各社区，应该说发挥了积极的作用。
省级专家走下去，基层的医生走上来，主要是针对我们专家要长期定点到下面的科室，我们基层医生就是一对一的下去一个，上来一个，然后跟着我们的医院的医生进行学习和查访，这样使得我们急诊医生的人流和水平能够得到提高。
利用网络平台，开展专业的培训、试教、演示，实现共同查房、图片和分析诊断，使得我们整个专业培训，我们阳山县人民医院和网络医院的医生共同一起。
尽管试点的时间不长，但取得了显著的成果，我们用最快的时间，用最快时间实现阳山县人民医院医疗技术、管理能力有效提升。 通过技术帮扶，村医技术能力提高、收入水平提高，有能力、有干劲，成为农村基层群众的的家庭医生。阳山县人民医院门诊量、业务收入大幅增加，县域就诊率稳步提升 。
上面是我们应用互联网在阳山县区域试点的基本情况，该模式目前也在广东省其它县区推广，包括珠海高新区、茂名信宜县、化州市， 河源和平县，佛山高明等地试点，均取得初步成效。
通过互联网，让医疗技术真正一级一级传下去，让病人一级一级传上来，做到首诊、康复在基层，真正落实了分级诊疗。
在互联网分级诊疗的每一个环节，真正受益的是病人，在家门口就直接能够看到县、省级医生；村医因为服务能力、水平提升，服务范围扩大，服务收益明显增加；乡镇卫生院起到承上启下的作用，患者流通量增加，通过打造特色的康复技术，服务量扩大；县人民医院通过村医上送病人，服务量大幅提升。县人民医院通过互联网的分级诊疗，控制了病人的流向，保证了县域内住院率的提升。
刚才，通过阳山案例给大家介绍了互联网医疗在县域分级诊疗的应用 ，大家可能会问，城市社区怎么弄？
其实，网络医院分级诊疗的基础还是在城市社区，只不过接诊点由村卫生站改为药店。
很多朋友可能会问，为什么不放在社区的社康中心？社康中心目前是收支两条线管理，而且均为划片管理，比如这几个社康中心是这家医院管理的，那几个社康中心是另一家医院管理的，期待把所有社康中心纳入进来几乎不可能，而药店不存在这样的问题。
社区药店接诊点的功能实际上是与村医是一样的。当然，药店接诊点还具备有其它的功能，比如药品的配送等，可以很方便地为社区居民进行药品配送上门服务。
至今年8月，我们将在广东省已经签约的1万余家药店中，按标准化方案，建设落地接诊点至少5000家。这样，城市社区有药店，农村居民有村医，就使互联网分级诊疗的网底就建立起来，有了这样的网底，病人看病的流向就能有序地建立起来。
当然，这是一个非常庞大的系统工程，不仅需要一个好的互联网医疗平台，还需要整合好医院资源、医生资源、药店资源、村医资源等等，共同为大众服务。
我们也很期待各位有兴趣切入网络医疗的医生、医生集团在网络医院平台上开工作室，我们将把各类服务需求，直接接入各工作室，并为各工作室提供各类保障。
最后，我强调一下，在应用互联网医疗进行分级诊疗过程中所面临的困难，如果没有经历过，是很难想象的。大家觉得网络医院目前发展也比较好，但是大家知道，前期是做了大量的工作的。包括我们刚刚说的庞大的村医系统，广东省庞大的药店系统，要一家一家、一间一间的去建设，还有包括我们很多村医，原来不懂电脑、不懂系统，要大家教会他们，使他们能够会用、懂用，这是很不容易的。总之，一定要脚踏实地、锲而不舍，否则终将一事无成。
Q1.咱们模式中，实现转诊的障碍主要是什么，其中有没有利益分配矛盾，需要怎么处理？
我们整个的分级诊疗过程中，应该说在每一节点上都有各自的利益，包括我们的省级医院、县人民医院、村医。在这个转诊的过程当中，应该来说没有明显的障碍。要说有一些困难的话，主要是我们这个医保比例的问题。
有时候村民需要转诊，在医保的支付上面，越往上转，医保支付的比例会越来越低。有时候作为一些病人，他还是希望在当地能够把病治好。但是当地的建设不是一蹴而就的，有时候转诊还是需要逐级的往上转。
另外，一个病号治疗的时候不希望下去，希望搞好了以后再下去。这样也使得我们上级的医院，一定要动员病号回去，我们按照要求，搞好了才回去做康复。所以这个方面需要我们分级诊疗各个系统的每一个医院、医生，做好工作。
Q2.未来理想的分级诊疗是应该由政府主导还是市场化来主导？从刚才分享的过程中，政府是很支持互联网+分级诊疗的，网络医院的模式关键是否是政府、医院和社会资本的有效结合？
这个问题非常好。网络医院不是完全的市场化，它其实也是在政府的指导支持下，由公立医院和平台公司共同打造的一个分级诊疗的体系，在这个过程中，政府和社会资本都起到非常好的推动作用，大家目标都是非常明确，为老百姓服务。
当然在这个服务过程当中，平台公司可以有平台公司的需求，包括我们为这么大群体服务的过程当中，能够获得很多增值服务，这也是我们平台公司愿意做到的。作为医院来说，最终的流向肯定是最最上一级医院，所以对于我们院来说，还是取得了比较好的成效。
Q3.在您的互联网医院体系当中，医疗数据的共享情况如何？电子病历、检验、影像数据是否已经实现了与基层医院共享？
从数据共享来看，应该来说这是一个非常好的平台，我们所有的基层的包括我们村医的数据，与我们省级医院的数据是互联互通，并没有哪一个是隔断的，整个信息系统都是共享的。
Q4.作为公立医院院长，是什么动力才会促使您，在国内最早的时候就做了广东省网络医院？
我们院原来是一个部队医院，在广东省激烈市场竞争的环境下，如何能够走出自己的一条路，一直是我们历任领导思考的问题。在我这一任的时候，这个问题也同样困扰着我们，如何能够弯道超车，使我们医院能够迅速的跨入医疗的，在广州市能够有我们地位和水平的行列？
说实在的，任何一个医院要往前发展，他无非是学科建设、人才培养等，如果都按这个思路往前走的话，你怎么弄也不能和很多大医院去比拼。所以，如何能够在目前的这种状态下走出一条自己的路来，这就是我们当时开始建设网络医院的一个直接的原因。
我们通过网络医院的建设，把触角伸到社区里面去。大家都知道，后来的医院想占有一些医疗的资源是很不容易的，比如说原来的这些各个县里面的医院，他都有自己各自的帮扶单位，如果你再进去，很难和原来的医院来比较。所以我们直接把触角伸到基层去，伸到农村去，伸到社群里面去，这样，医院目前相当于找到了自己的发展空间。
Q5.整个会诊和转诊的体系里面，会诊费是怎么来收取，有没有一个标准？具体会诊费是线上支付还是线下支付？
至于具体会诊费的问题，这个是根据不同的情况有不同的要求。因为阳山主要是以扶贫为主，所以在阳山这一块，我们基本上是全免费，但对其他的一些相对条件比较好的，我们有一个比例，目前来说没有硬性的规定。
会诊费的问题，一般是线上和线下结合，有时候是通过线上支付，有时候是通过线下，医院跟医院之间，或者医院跟各个诊所之间来结算。
Q6.互联网医疗技术支持比直接安排医生医疗资源，在目前的国内很多地方更合适。请问您认为那些互联网医疗公司可以和这套系统产生紧密合作？
目前有很多互联网医疗的公司，他们希望能够提供一个平台，然后大家都到我这个平台里面，这样的话就能够产生很好的一个客户群，会产生一个很好的效果和效益。我个人认为真正的要把互联网医疗做好，这个没有一个相当于是脱一层皮的想法，还是很难做好。
想进入到这个里面，我觉得首先要想好，很多公司做进去的目的就想融一笔资，如果没有很好的前景，融资还是非常困难的。这也是为什么我们越来越多的互联网公司，很难往下走的一个主要的原因，缺少一个很好的顶层设计。
对于我们来说，是一个非常开放的心态，我们也会积极的支持大家，就是说只要有这个方面的思路和想法的，在其他的省份，我们也会同样的支持大家把这个相关的事情做好。
Q7.医生资源方面存在哪些困难？如何培训？
目前网络医院的发展还是非常好的，发展迅速，布点工作顺利。最主要的问题，目前布点的速度太快，合适的网络医生资源，目前存在一个比较大的缺口，这个工作我们也正在积极的在解决过程之中。
当然，这个网络医生和我们这个面对面的医生还是有很大的差异。如果没有培训好的话，会出现个别的问题，我们在这个方面，也正在寻找更好的途径和办法，扩大网络医生的每一个面，真正把每一个医生都用好，使我们能够更多的为群众提供服务。
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