编者按：本文转载自CCI心血管医生创新俱乐部，作者：刘雨奇。动脉网获授权转载。

这是一个最好的时代，也是一个最坏的时代；

这是一个智慧的年代，这是一个愚蠢的年代；

这是一个信任的时期，这是一个怀疑的时期；

这是一个光明的季节，这是一个黑暗的季节；

这是希望之春，这是失望之冬；

人们面前应有尽有，人们面前一无所有；

人们正踏上天堂之路，人们正走向地狱之门。

——《双城记》狄更斯

当看到《双城记》里这段话，我觉得就是在写当下中国的医疗的大环境，也许医生是手握钥匙的守门人，给患者打开的那扇门，谁也不能保证是通往天堂还是地狱。

“我不是药神”，医生也不是上帝。面对疾病，医生也需要借助各种检查、药物和医疗器械来协助诊断和治疗。虽然诊疗方式成千上万，似乎呈现在人们面前的应有尽有，但有些患者让医生感觉一无所有，让他们觉得这是“失望之冬”。有些人，带领着一群人，在这个最好的时代寻找“希望之春”。

回顾中国改革开放后的时代变迁，个人觉得国内医疗市场经历着三次重大变革。

这个时期，改革开放促进了中国经济飞速发展，物质生活条件的改善伴随的是疾病诊疗需求的高速增长。中国的老百姓曾经连温饱问题都没很好地解决那有条件去看病。随着生活条件的逐步改善，疾病谱也伴随着饮食结构改变也悄悄地发生着变化。

数据来源：《中国心血管病报告2018》

国外医疗企业大量地涌入中国，带来了新的药品、新的医疗器械、新的治疗理念等相继涌现。同时，国内企业也如雨后春笋冒了出来，因为这个时期的我们“知道自己缺什么”。知道了缺什么，就开始模仿学习，把需要的产品转化，只要转化成功基本上就有了市场。

典型的例子就是他汀类药物。20世纪80年代后，3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂的问世，也许没有人想到这会成为药物发展史上的里程碑。90年代初，进口的洛伐他汀已经用于临床治疗，并在1996年实现了国产化。此后普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等药品相继进入中国市场，其中国产的阿托伐他汀于1999年获得新药证书以及生产批件。

这个时期的医疗行业的特点就是“敢为天下先”，不论是外资的进场，还是国内企业的跟进，都有敢为天下先的胆量。很多人回忆觉得这个时期是市场黄金时期，做什么都特别容易。其实不然，在很多政策和市场不明朗的情况下，敢第一个吃螃蟹的人都是勇者。

随着市场的发展，不论是国内企业还是外资企业研发生产的药品和医疗器械都出现了多个批号，使得医生和患者有了更多的选择。这时候，开启同一扇门的钥匙有好几把，“洋钥匙”有2-3个，“土钥匙”更多。

以医疗器械常见的冠脉支架为例，进口品牌有美敦力、波士顿科学、雅培等，国产的也有乐普医疗、微创医疗、吉威等。因此医生往往会询问患者或者患者家属是选择国产支架还是进口，这样保证了不同的患者人群都有了最适合、最经济的治疗方案。

对企业来说，如何在有限的市场空间，激烈的竞争中不被淘汰，甚至脱颖而出呢？一切以“变”为主题，变则通。

首先，企业对外营销模式得变，例如“白加黑”、“钙中钙”等非处方药加大了媒体的宣传；处方药物和医疗器械通过举办学术会议、横向科研课题等新模式增加学术影响，通过改变临床诊疗方案。其次，企业对内的管理模式也要变，如产品标准提高、剂型改变、生产体系认证等。除此之外，各企业还通过加大研发投入，产品系列化等举措，在日趋激烈的竞争中站稳脚跟、获得发展空间、创造新的利润点。

对政府来说，既要保证药品和器械符合安全、有效的基本原则，又要兼顾经济效益和行业发展。因此，相关职能部门相继出台不少政策和指导性文件，如地标改国标、GMP认证、基本药物目录、招标竞价、一致性评价、两票制、分级诊疗等。

企业的“变通”和政策的频繁调整互相作用形成了今天的中国医疗大环境。目前，可喜的是中国有世界前沿的人工心脏、人工肝脏和可降解支架等项目已经进入临床研究阶段；可叹的是中国仍然存在患者自身患有糖尿病都并不知晓的欠发达地区。然而，随着时代的发展，我们相信这些问题会慢慢地被解决。

不论国家监管部门怎么强调药品和医疗器械的“安全、有效”，还是企业怎么建立质量体系，严控质量关，在进一步提升原有治疗效果上都不会使得人人满意。先看下2011-2018年中国冠脉介入治疗相关数据：

数据来源：根据CCIF大会上公布数据整理

（来自地方医院1788家及军队医院）

对冠脉支架手术的患者来说：有些患者手术做的很漂亮，术后也遵医嘱按时按量服药并定期检查，但半年后发生了MACE（主要不良心血管事件）。究其原因，或许是基因检测发现患者对氯吡格雷抵抗；或许是生活APP发现患者不良的生活饮食习惯；或许人工智能发现支架形成湍流对斑块稳定造成影响。基因检测、大数据、人工智能等新的技术兴起与应用，像给医生打开了一扇新的窗户，让医生在做手术方案的时候，有了更多的参数指导，来选择开启大门最合适的钥匙。正是新技术给了临床医生 “个性化”服务患者的条件。

继续谈一下前面提到的他汀类药物。他汀类药物作用原理是抑制了胆固醇的体内合成。有研究发现人体内的胆固醇合成高峰时间在晚上10点左右，而他汀药物代谢峰值时间约为2个小时，因此一般医嘱他汀类药物是qn（每晚一次），即晚上8点服用他汀药物是最合适的时间。这些研究都是基于人群大样本的研究结果，然而由于个体化差异，谁也不肯定都完全符合这样的变化规律。

也许在未来二十年，相同的疾病，同样的药物，医生可以对不同患者的根据个体差异在用药剂量和时间，给予个性化的精准治疗。人类不是批次生成出来的，“我不是药神”，医生也不是上帝，但是医生像上帝之手，精准地给予患者福音。

有专家曾经说：医疗不是炫耀新技术，不是获得什么奖项，而是解决病人的需求，扎扎实实地解决病人的需求是医疗的本质。

例如人工智能在心血管精准医疗中将发挥重要作用。因为诊断已经从以前的形态学层面上升到功能学层面。

在具有异质性特征的心血管疾病中发现新的疾病表型或基因型，指导个体化靶向治疗；发现心血管疾病或治疗相关的未知风险因素；识别心血管影像、超声和心电图；辅助制定心血管疾病临床决策支持系统等等都是精准医疗的范畴。

这些努力使得精准判断患者的情况，帮助医生做出临床决策并预测患者的治疗效果成为可能，切切实实的给患者解决了实际问题。

在未来二十年，社会对医疗的要求是“有效、精准、安全和经济”。在这个背景下，作为医疗的创新工作者，我们从identify（发现）临床病人的需求产生project idea，利用技术invent（发明）解决的产品（方案化），最终implement（实现）商业化到大规模解决临床需要。