文 / 姜南春（医疗行业资深从业者）

互联网医疗行业非常关心诊疗的范围和实施方式，比如初诊还是复诊，是不是以实体医疗机构为依托等。确实，这些问题关系到行业未来的走势。但这些问题何尝不关系到患者的体验？

比如电商的发展，让不同层次、不同地域、不同收入、不同爱好的各类人群都能够满足自己的需求，获得消费升级的体验。

我们当然也有充分理由相信，互联网能够给医疗服务带来同样的改变。只是目前互联网医疗行业尚没有实现这样的目标。我们需要思考的是，究竟是互联网医疗行业本身缺乏足够的创造性，还是这个行业缺少去创造的条件？

4月16日召开的国务院政策例行吹风会上透露，《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》已获国务院审议通过。从国务院调研到意见出台如此迅速，可见国家在2030大健康战略背景下，对通过互联网和新技术来推进医疗行业变革的决心。

从透露出来的信息，互联网医院是否需要拥有自己的实体医疗机构，已经开通的互联网医院如何与实体医院的互联网医院并轨管理，这些问题的表述有些模糊，期待文件正式出台后解读。

但是吹风会上官方关于“在互联网上进行初诊是绝对禁止的”表态，还是引起了一些讨论。事实上，互联网上进行初诊在美国已经运行多年。

2017年5月27日，德克萨斯州州长Greg Abbott通过了该州的远程医疗立法法案（即参议院法案SB1107及众议院法案HB2697），废除了医生只能在与患者面对面接触之后，才能为其提供远程医疗服务的规定。德州也成为全美50个州中最后一个废除此项规定的州。

当然，别人的做法也只是参考。但这样的做法确实也提示我们，关于互联网医院的有些问题还是有必要再做细致探讨。

安全总是医疗行为的前提。互联网医院一定比线下诊疗更不安全吗？

卫康委规划与信息司司长于学军在吹风会上提到，“人在做天在看。互联网医疗健康的工作或者这样的行为，看起来好像看不见的进行，但实际上，互联网最大的特点就是能够全程留痕。”

正如于司长所言，互联网医院的所有诊疗行为被全程记录和监控，加上区块链技术还无法篡改，非常容易回溯监督，甚至能够比实体医疗机构的监管更加精准。

所以，安全与否可能并不取决于线上线下。只要有了适当的监管，安全都可以获得保证。比如美国远程医疗领军企业Teldoc的数据显示，经过15年的发展，已经完成了200多万次问诊行为，累计为用户节省了4.93亿美元，尚没有大的医疗事故发生。

监管政策需要考虑如何实施，对于禁止互联网医院初诊的规定来说：

①实践中，怎么界定这次问诊是首诊还是复诊，是根据病人的自述还是以往医院就诊的记录？②“一些比较成熟的、经过国内外实践证明的部分比较稳定的常见病和慢性病”，这些能进行复诊的病种，谁负责来解释和界定？

随之而来的一个更深层次的问题是，医学上有4000多种常见病和7000多种非常见病，如果国务院出台一个大力支持互联网+医疗健康发展的文件，在执行中，只有寥寥数个病种可以应用。这会不会让整个意见的价值大打折扣？

4月16日的这个国务院政策吹风会上提到了互联网医院主要有两种模式：

1、以实体医疗机构为提供主体，利用互联网信息技术来拓展服务时间和空间，并且把互联网医院作为医疗机构的第二名称，互联网医院提供的服务要和实体医疗机构相关诊疗科目相一致；2、一些互联网公司和企业申办互联网医院，借助优质的专家资源为患者提供服务，但互联网医院必须落地在实体医疗机构，线上线下监管要一致。

一句话，要做互联网诊疗和互联网医院，还是必须依托线下的实体医疗机构。但要以实体医疗机构为依托背后的逻辑是什么。就是因为需要了解患者病史、做一些体格检查，甚至还需要进行一些心电图、B超、检查、抽血化验等辅助检查？

这些不足以必须以实体医疗机构为依托。为了满足患者的需要，互联网平台可以选择与合适的实体医院，体检机构和第三方检验和影像中心合作。

以实体医疗机构为依托更主要的问题在于，实体医疗机构的核心职能是以治病为中心。这是不是也意味着未来整个互联网+医疗健康的服务也仍然以治病为中心？

实际上，从全国卫生与健康大会以来，我国的医疗卫生服务体系就在从以治病为中心转向以健康为中心。如果互联网+医疗健康仍然以治病为中心，如何与这个大目标相协调？

如果互联网医院同样追求以健康为重心，那么以实体医疗机构为依托同样也会面临一些困难。因为实体医疗机构，尤其是医院的核心职能就是治病。从过往的实践看，医院在预防保健、慢病管理、疾病康复等方面做得并不好，缺乏积极性。而仅仅是换到互联网平台上，能否激发出医院对慢病管理的积极性？

当然，主管部门也表示会尽快出台互联网诊疗行为管理办法，希望这些问题能得到很好的解决。