自2012年国务院开始进行县级公立医院综合改革试点以来，已经有超过1300家县域进行了先后两轮改革试点，今年开始正式在全国范围内全面推开县级公立医院综合改革。

红橙黄绿青蓝紫，谁持彩练当空舞。改革大幕悄然拉开，谁才能够抓住这个机会？

政策回顾

2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见》（国办发〔2012〕33号）。其中在服务能力方面要求：严格控制县级医院建设规模和大型设备配置，鼓励资源集约化，探索成立检查检验中心，推行检查检验结果医疗机构互认，以及后勤服务外包等。鼓励有条件的地区探索对医疗资源进行整合、重组和改制，优化资源配置。落实支持和引导社会资本办医政策。

2014年3月，卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部联合下发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号）。其中在提高服务能力方面指出：完善社会办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的鼓励政策，放宽社会资本办医准入范围，社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等对待政策。研究公立医院资源丰富的县（市）推进公立医院改制政策，鼓励有条件的地方探索多种方式引进社会资本。并要求完善分级诊疗模式，力争2015年底实现县域内就诊率达到90%左右的目标。

2015年5月，国务院办公厅出台了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）。其中在优化县域医疗资源配置方面，与2014年的意见相同。

2015年9月，国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）。意见要求：到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。此外还要求将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

通过以上各文件可以看出，县域医改的一个重要目标就是提高基层医疗的服务能力，将患者就医更多地留在基层。要想实现强基层的目标，在现有条件下如果仅仅依靠公立医院的发展而没有社会资本的参与，那么改革的各项任务将无法顺利实现。

县级医院经营现状

截止到2014年末，全国共有医院数量25860个，其中2854个县(县级市)共设有县级医院12365所、县级妇幼保健机构2002所（资料来源于：2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报），县级医院的数量占全国医院的比例达到了47.8%。虽然近年来县级医院诊疗人次稳步增加（图1），到2014年全国县级(含县级市)医院的诊疗人次数为10.1亿人次,但是仍然只占到全国医院总诊疗人次的34%（全国医院总诊疗人次29.7亿）。县级医院在数量与诊疗人次上的反差，其背后体现的却是医院普遍规模较小、经营困难。此外，从国家卫计委所发布的报告中也可以看出广大县级医院经营压力较大。

国家卫计委在2014年的《县级公立医院综合改革试点评估报告》中显示：截至2013年6月，试点县级医院因取消药品加成而减少的收入共计45.09亿元，其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元，占53.70%；通过加大财政投入补偿8.92亿元，占19.78%；尚有缺口11.96亿，占26.52%，这部分完全由医院自行消化，医院普遍感受到经营压力较大。2015年，国务院医改办在《县级公立医院综合改革督查报告》中再次指出：县级医院债务负担较重，给医院正常运行带来较大经济压力，影响到了医院运行新机制的建立。

根据改革的要求，县级医院在取消药品加成后，应该通过增加政府财政补助、提高医疗服务价格两个渠道获得补偿。然而在实践中，由于各种政策原因的限制医院并没有办法较大幅度和范围的提高服务价格，而且部分县域政府的财政补助也难以继续增加。由于取消药品加成，反而导致了县级医院的负担加重。在改革试点县域，普遍反映小幅调整医疗技术服务价格，对医院补偿作用有限，增加收入仍是院长门最头疼的事

长期以来，大部分县级医院在发展过程中，由于不合理扩张、盲目购置高精尖的医疗设备和技术引进，以及地方政府财政投入不足，导致医院债务负担较重；此外，还由于试点改革医院在取消药品加成后没有全部补偿到位，又继续加大了医院的债务水平。根据2013年中国卫生和计划生育统计年鉴的数据进行计算，全国所有医院平均资产负债率已经到达了43.8%。

据2013年全国卫生和计划生育统计年鉴显示，全国县属综合医院中，平均收支结余为485.1元，如果取消药品加成后，医院平均损失553.9万元，那么收支结余则变为平均亏损68.8万元；在县级市属综合医院中，平均收支结余为502万元，如果取消药品加成后，医院平均损失723.9万元，那么收支结余则变为平均亏损221.9万元（表1）。

再以东部某省188家县级医院（2013年经营数据）为例，平均每家医院负债总额为4826万元，平均资产负债率43.38%；共有7家医院已经资不抵债，其中最高的1家医院资产负债总额高达11.85亿元，资产负债率高达121.06%。平均每家医院药品结余占总收入比率为4.68%，如果取消药品加成后，平均每家医院将损失457.4万元。此外，全省县级医院的平均经费自给率只有88.7%。

国家审计署在2011年全国地方政府性债务审计结果指出，部分地区医院债务规模大、偿债压力较大。这一问题在地方医疗卫生机构尤为突出，部分县级公立医院当年偿还债务本息总额超过了当年业务收支结余，部分医院甚至已无力偿还债务。由此可见，县级医院的经营状况令人堪忧。尤其是对于今后全部面临改革的县级医院来说，部分县级财政补助能力较弱，尚未建立稳定、常态的县级公立医院财政补助政策，对于这部分的医院来说，其经营将更加困难，所谓的医改目标又如何完成？

县级政府面临的困境

原卫生部在2012年发布的《县级公立医院经济运行研究报告》显示：2010年县级公立医院长期债务规模达到658.5亿元，其中基本建设和设备负债占73%。随着固定资产的购建完工投入使用，多数医院逐渐进入了还债高峰期，债务压力加大，这些债务最终可能成为事实上的政府债务，增加未来政府财政支出和运行财务风险。然而，我国县级政府的财政状况也不容乐观，国家审计署在《全国政府性债务审计结果》（2013年第32号公告）中指出：截至到2013年6月底，全国县级政府负有偿还责任的债务39574万亿元，或有债务10846万亿元。与2010年相比，县级政府债务年平均增长高达26.6%。未来几年，县级政府偿还债务压力极大，且处于债务偿还高峰期。因此，各县级政府在背负较高债务负担及经济增速下行的情况下，难以继续扩大医疗再投入。

随着县域医改的全面推开，仅以2012年全国县（市）级3490家综合医院为例，在取消药品加成一项每年的损失就高达219.4亿元，如果损失全部由政府来承担，那么政府对医院的财政补助在现有基础上还需再增加80.4%，而且这只是对县（市）级综合医院的补助，此外尚有8875所县级医院及2002所妇幼保健机构嗷嗷待哺。

例如东部某省地方政府对188家县级医院的投入占财政收入的0.69%，不同地区的经济状况不同导致各地方政府对医院的投入既有低至为0，也有高达6.36%的。倘若完全由地方政府承担取消药品加成补偿和设备基建投入补偿，那么每年对医院的投入将达到财政收入的1.51%，相对于目前的0.69%来说，至少还要增加1倍以上的投入。

县域医改下的资本机会

县域医改的进一步深化，对于社会资本来说主要有以下五大方面的机会：

一是公立医院改制重组。政府要求每个县（市）要办好1－2所县级公立医院，在此基础上，也可探索公立医院改制重组。对于一些人口大县，尤其是超过百万人口的县域来说，其医院的床位规模未来应当达到5000张以上（按照2020年县级每千人口达到5张床位数计算），市场容量绝不是1-2所县级医院所能够满足的。笔者在调研时也发现，一些县域内的单体民营医院年收入能够达到近亿元的规模而且有的民营医院还是在乡镇开设的，甚至有的民营医院其规模与技术实力同当地的县（市）人民医院相比已经不分伯仲。

二是患者就医下沉带来的增量需求。在国务院的历次文件中都提出要实现大病不出县，县域内就诊率达到90%。如果按照现有的居民医院诊疗率人均2.19次（2014年统计数据）来进行计算的话，那么全国县级区域内的医院年诊疗人次将超过16亿人次，按照90%在县域内就诊，那么年诊疗人次也将达到14.4亿人次。根据卫生部门统计测算，目前全国县域内的医院年总诊疗人次大致在8亿人次左右，预示着未来县级医院的诊疗服务量在现有水平上将增长80%以上。对于县级医院来说，也就意味着还需要增加更多的医务人员与床位规模才能够实现90%的患者在县域内就诊。这一部分新增的患者需求，依靠政府部门并不能够解决，对于社会资本来说，应当抓住这一机遇。

三是医疗资源整合与共享带来的投资机会。目前大多数医院都在不断追求“大而全”、“小而全”，过分注重外延式的扩张，在学科设置与医疗设备购置上力求“你有、我有、全都有”，没有形成自己的优势专科特色，缺乏服务品牌。国务院办公厅在《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》中再次强调“严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备”，县域政府为了节约资金，同时避免各医院在设备投资上的浪费，社会资本有机会与公立医院进行医疗资源的整合，联合设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，由此实现区域的资源共享。

四是发展连锁社区医院。社区医院作为基层医疗机构中最普通的一种，其业务具有一定的广度与延伸度，盈利模式也可以做到多样化，收入来源并不像诊所那样依赖于药品销售。

县域内的社区医院由于普遍技术薄弱、设备简陋，通过实施连锁化经营，增加软硬件的投入，在与政府办的同级别公立医院竞争中，由于具有相当强的核心优势，很容易吸引到更多患者。

五是发展中医类医疗服务。在推进县域医改的过程中，政府提出今后将逐步扩大纳入医保支付的医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。而且在超过30万人口的试点县域必须要有一家2甲级中医院，社会资本有机会与当地政府在中医院的建设与运营管理方面很容易寻找到共同合作的契机。

本文作者为清华大学医疗管理研究中心、对外经贸大学中国经济发展研究中心、中欧商学院卫生管理与政策中心研究员，Email:caojian99@live.com。主要从事医疗卫生经济、医院资本运作和医院管理等领域研究，合著出版《医院产业资本运作与集群化》（谢玉凤、曹健），并发表多篇文章。