身体不舒服，第一选择不是上医院，而是到自己熟悉的全科医生那儿去。这个以前只能是想想的事，对于杭州拱墅区的居民来说变成了现实。

杭州市拱墅区常住人口63万，其中，有户籍人口34万，根据杭州市卫计委的要求，拱墅区要实现覆盖常住人口30%的签约任务，这个数字达到10万左右。这也就意味着，在整个拱墅区199个医生团队中，人均将承担700人的签约任务，任重而道远。

近日，拱墅区卫计局信息中心主任，拱墅区社区卫生管理服务中心副主任汪志华在杭州全国首届“家庭医生签约服务优秀实践与经验推广学习班”（以下简称“学习班”）上讲述了拱墅区卫生服务中心的信息化建设与慢性的防控，拱墅区社区卫生服务中心究竟有何秘诀？他们如何做到“小病不出社区”的服务？

重压之下无惧色，在拱墅区第一个五年计划中，就清晰的规划了拱墅要走的路：2014年开展智慧医疗服务，2015年搭建对接26家平台的预约就医系统，2016年建设全科医生服务支持系统，基于区域卫生信息平台的双向转诊系统，以及今年的“健康拱墅”和公共卫生的业务系统融合。据汪志华介绍，五年计划任务现已基本完成。

目前拱墅区共有8个社区卫生服务中心，其中米市巷社区卫生服务中心被评为“全国百强社区卫生服务中心”，作为国内分级诊疗的领头羊，先进的“杭州模式”成为各地纷纷效仿的主要对象，其中拱墅区提出的“2+8+X“的医养护模式、包括米市巷的“四梁八柱” 全科医生服务模式，对其余地方的社区卫生服务中心的构建，具有借鉴意义。

“2”：以浙江老年关怀医院和桃源分院为龙头，打造融治疗、康复、护理、中医、临终关怀等一体的老年病特色专科医院，发挥技术引领、指导和依托作用。

“8”：以8家社区卫生服务中心为基础、支撑和带动，46家社区卫生服务站为辐射、补充和支持。

“X”：以各社会资本办专科、老年康复、护理、中医医院等积极融入、协同参与，推行全科医生和团队签约服务，以居家医疗保基本需求、机构医疗满足失能康复需求、家庭病床和上门服务解决特殊需求。同时，对养老机构实施以社区卫生服务站进驻、开展日间巡诊，鼓励社会资本举办医务室、诊所、门诊部等，实施购买服务全覆盖，形成辐射全区的健康养老服务新格局，为有效签约居民提供高质量的健康服务。

米市巷中心试点引进美国家庭医生服务模式，探索建立“四梁八柱”全科医生服务模式。

四梁：全科医师、全科护士、医生助理、专科医生（公卫医生、中医医师）。

八柱：以家庭医生为主导、以人群健康为目标、以签约服务为重点、以预约服务为抓手、以循证医学为标准、以中医中药为特色、以信息技术为基础、以双向转诊为依托。

据2015年拱墅区卫生计生局披露的数据，社区卫生服务中心已与辖区8672名60岁以上的老人签约居家养老医疗服务。

在居家养老达到一定成效后，针对慢病患者的数量提升，在目前的签约服务中，慢病管控成为签约重点。

今年2月国务院发布的《中国慢性病防治中长期规划》是首次以国务院的名义发布的有关慢性病防治的政策文件，此外，也是首次提出“每个人是自己健康的第一责任人”的概念。

落实分级诊疗制度，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围；提高诊疗服务质量，建设医疗质量管理与控制信息化平台，是规划中提出的其中两点具体要求。

体现在拱墅区社区服务中心的建设中，就落实到了家庭医生签约任务和建立慢病防治实时监控平台这两方面的工作上。

在规划中强调，高血压管理率、高血压糖尿病管理率，是家庭医生要重点关注的群体。据浙江省疾控中心和浙江大学慢性病研究所的调查数据显示，2007年到2015年，虽然浙江省的慢病防治水平走在全国的前列，但是从数据上看，糖尿病患者数量仍然翻了一倍，从原先的3%左右跃升至7.37%。因此，在落实分级诊疗时，慢病患者被优先纳入家庭医生签约的服务的范围。

面对这么严峻防控形势，杭州在2013年建立了居民健康档案，健康档案与医生工作站关联，通过浏览器实现资源共享，“只要是我们建档的对象，都可以看糖尿病、高血压、高血脂、精神管理，都可以在浏览器的界面上进行完整管理流程，如随访、检查报告等等。”

拱墅区的全科医生服务支持系统由签约管理、全科视图、绩效管理 、健康拱墅四大版块构成了线上全科医生支持系统，专门为家庭医生签约服务。

在学习班中，汪志华向大家详细演示了，全科医生支持系统的四大板块内容：

签约管理主要管理门诊病人信息管理，简单来说是总体的数据显示，如签约病人数、随访情况的显示等，“通过用户角色的分配，医生登录进去，会看到我的门诊病人、签约病人、转诊病人，病人的回访，所有的信息一站式查询。”

同时在签约管理板块，还可以看到就诊人群中，哪些是签约病人，哪些是非签约是病人，同时针对签约建档的病人，可以顺便随访，完善信息，通过一站式的信息推送，节省医生时间，最大化的提高工作效率。

全科视图板块主要是建档病人的个体数据显示，包括其个人基本信息、门诊转诊记录、检验记录等等，在一个界面上面，医生可以充分的掌握、了解到目前这个病人的所有的健康信息，而为他提供更多的服务。

绩效管理则是精细化的数据，包括单位的基础指标维护和人员的基础指标维护，共包括拱墅区下辖8个社区卫生服务中心单位的4万多个指标，在团队中担任不同角色的人员通过不同的工号，分配权限进入系统后，可以清楚的看到当前工作量的完成情况和绩效情况，实现数据的全透明化。

健康拱墅板块主要是服务性的板块，分为公众版和医生版，公众版包括挂号、叫号、报告查询、健康档案等常规服务内容，还有签约和我的家庭医生版块，可以直接在平台签约，实名注册后可以线上和医生进行互动、咨询等；医生版主要是签约查询和就诊统计的功能，要让医生“明明白白的知道自己签了多少人，服务了多少人”，查看任务完成进度，用信息化的手段来帮助医生能够尽快的为老百姓服务。

健康拱墅的功能目前还只在拱墅区范围内使用，暂时还未推广开来。

据汪志华介绍，按照杭州市卫计委统一的安排，每个社区服务中心，以区为单位，必须将每天的体检、检验、门诊数据上传到健康平台。第二天社区医生通过自己的门诊工作站打开系统浏览，可以看到当前就诊对象健康的情况，或者市级医院的检查情况，这是拱墅区社区卫生服务中心实现的互联互通的工作。

2013年10月时候，拱墅区卫生服务中心建了一套B/S架构的业务系统，以区域交换、数据交换平台为核心，所有的业务系统都在区域交换平台上运行，目前已运行三十余套系统。

居民数据在这套业务系统中，可以做到互联互通和共享的，通过这个平台，不仅是实现了区内所有社区卫生服务中心和社区卫生服务站之间的数据共享，同时与上级单位杭州市，甚至浙江省的平台也进行了联通。

“我们的平台接入了26家省市医院，可以实现各大医院的门诊预约、专家预约、检查预约和住院预约，在杭州市卫计委的支持下，杭州市市级医院的30%专家号向社区倾斜，对社会开放的时间是一周，对社区开放是两周，非常重视社区工作。”

 拱墅区居民在办理医养护一体化签约服务后，可在辖区内8个社区卫生服务中心享受的基本医疗服务包括：

全科预约诊疗服务。签约医生优先为签约居民开展全科预约诊疗服务，简化就医流程，减少签约居民在医院内排队候诊时间；以最短的时间看最好的医生。

优先转诊服务。根据签约居民的具体病情需要，针对性的进行转诊或预约上级合作医院对应专科的具体专家，并进行转诊后跟踪随访。签约居民用药需求基本满足。

家庭病床服务。根据医保相关规定，签约医生为长期卧床、术后康复等签约病人开展家庭病床服务，医疗费用纳入医保报销。

健康咨询服务。签约医生会主动告知签约居民联系电话，为签约居民提供免费的健康咨询。

根据杭州市的相关政策，医养护签约经费规定为120块钱/人次，比例为市级经费给予25%，区财政65%，个人承担10%。因此，医养护一体化签约服务费个人承担部分12元。

不仅是个人的签约费用予以财政补贴，对于家庭医生的激励更是直接而明显的，据杭州市卫生计生委正处级卫生计生监察专员何炜在学习班中的介绍，目前政策支持的目的是让所有的医养护签约服务带来的相关经费能够覆盖绩效额度，直接奖励到相应的机构和签约医生团队，人均120块钱签约服务经费，70%用来激励签约医生团队。

同时，调整物价配套方案，家庭医生的建床和巡诊、出诊费用均得到提高，建床费由每床10元调整到每床80元，巡诊费用为40元/次，副高以上医务人员出诊为60元/每次。

政策的支持和财政的补贴带来的直接效应是医生收入的提高，根据何炜透露的数字，整个杭州签约服务开展以来，1000人的医生团队，平均每人可增加7万/年的收入，这一数字显然是具有诱惑力的。