借DRG/DIP三年行动东风， “国新健康经验”复制推广再提速

为加快推进医保支付方式改革纵深发展，国家医保局11月26日发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，如何利用三年时间，加快推进以DRG/DIP支付方式改革全覆盖为核心，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，成为业内人士争相讨论的热点。

支付方式改革是医保改革的核心关键，是医保由数量付费向质量付费转变的“助推器”。《三年行动计划》从顶层设计层面，吹响了新的医保支付方式改革“号角”。同时也让“金华”“东营”等医保支付方式改革的“排头兵”城市，再度被社会各界关注。

12月17日，国家医保局发布DRG/DIP付费示范点名单的通知，包括18个DRG示范点、12个DIP示范点、以及2个综合（DRG/DIP）示范点，共覆盖32个城市。其中，“金华”“东营”赫然在内。

这两座城市如何全盘规划，借助国新健康力量，打造医保支付方式改革的样板工程？在新医改政策指引下，如何夯实基础，打造DRG/DIP试点地区的示范效应？作为央企上市公司，国新健康又是如何利用自身优势，在全国范围内复制推广“金华模式”、“东营样板”？

DRG是按照费用项目支付到病种支付的革命性变革，也是当下世界上很多国家进行医保支付方式改革的首选。

虽然相比于美国、澳大利亚、德国等国家，我国的DRG起步较晚，但支付方式改革一直是我国医改的重要方向。自1988年北京地区10个大型医院开展首个大规模DRG研究开始，DRG在我国历经了30多年的时间。

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，加速了我国DRG付费方式改革的发展进程，几年内结合国内临床和管理实际形成了多个DRG分组版本，但这些版本应用多集中于公立医院内部绩效管理，并未大规模用于医保支付。由于顶层设计没有达成一致，DRG实践操作在全国范围内普遍推开存在诸多困难。

随着医保控费压力持续增大，各地对DRG付费改革的探索力度增强。以浙江“金华”为代表的试点城市锐意改革、先试先行，不断推动了我国DRG支付改革驶入“快车道”。

2016年，针对医保控费，着眼医保支付机制的重塑，金华市DRG付费改革大刀阔斧、目标明确。通过引入国新健康管理工具，将点数法与预算总额管理相结合，成为全国首个将DRG应用于区域医保支付的统筹区，也为此后国家支付方式改革的顶层设计提供了颇具创新性和代表性的地方实践案例。

2017年，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）明确实行多元复合式医保支付方式，鼓励有条件的地区积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。至此，“金华模式”的先驱性与先进性，被各界广泛关注。

而论起金华市与国新健康的合作，也要追溯到2016年。当年5月，双方确定DRG点数法基金结算方案，并于7月正式将其应用于金华市区7家主要医院的住院医疗服务基金支付， 开创了以DRG病组付费为核心，多元复合式付费试点先河。随后，金华DRG扩展到49家住院医疗机构。到2018年，金华市下辖7县市所有143家有住院资质的医疗机构完成部署，实现全市住院病种全覆盖。金华市由此成为全国首个全面实现基于总额预算下的DRG点数法进行支付结算的统筹区。

DRG点数法，综合运用了总额预算、疾病分组、点数记分、智能审核等手段。具体来讲，国新健康创新应用PPS点数法，在DRG 分组基础上，通过科学的大数据测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付，实现“总额预付、年终结算、结余留用、超支自负（或共担）”。

对于DRG的创新，国新健康有着独特优势，这家拥有“中国国新”基因的低调央企，在医疗保障领域默默深耕多年，构筑了全面且系统的应用型医学知识体系，并以此为基础形成各地区本地化的医保控费审核数据库，以及毫秒级医保审核引擎。专业的知识积累和强大的IT技术，为DRG点数法的诞生奠定了坚实基础，也助力金华市医保基金分配，实现从数量付费向质量付费时代的迈进。

医保支付方式改革，是通过医保战略性购买作用的发挥促进医疗机构诊疗行为规范，实现合理诊疗、因病施治，最终促使医疗服务体系纳入良性运行。相比按项目付费，金华DRG点数法将其与预算总额管理相结合，不仅能够加强医保控费，更能降低医疗成本，提高服务质量。

随着金华DRG点数法在全市域范围内推行，金华市医保工作亮点也频繁显现，相继获批DRG付费国家试点城市，医保基金“两试点一示范”中医保智能监控国家示范点，同时入选医保信息业务编码测试应用试点城市，承担国家医保疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的测试应用工作。

通过建立DRG运行分析制度和特病单议机制促进定点医疗机构精细化管理，金华市已累计为群众减负6.87亿元，医保基金支出增长率从14%下降到7%，实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢，形成了医保、医院、医生、患者四方认同的成本“标尺”，切实解决了百姓医疗保障问题，群众满意度和获得感得到大幅提升。

虽成效显著，但金华市医保支付改革并未止步于此，这在其全国率先实施门诊“APG点数法”上得到充分体现。2021年1月14日，金华市政府举行新闻发布会，宣布全域推行门诊“APG点数法”付费改革。这是该市继“DRG点数法”之后在医保支付方式上的又一创新，也是国新健康在门诊支付方式上的成功探索。

根据国内门诊特色，国新健康以预付制支付方案为基础，创新性与人头预付制度相结合，形成模块化的门诊APG支付方案，实现对多样化的门诊就医过程的全覆盖管理。

据悉，金华全市实施门诊“APG点数法”付费改革后，门诊医保基金年度支出增长率控制在10%以内，远低于改革前的20%左右。

从长远看，金华市通过实施住院“DRG点数法”付费和门诊“APG点数法”付费改革，形成了有效的闭环管理，符合国务院办公厅2021年4月印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》的改革要求，同时也促进了医疗、医保、医药的高质量协同发展。

东营市是全国较早探索实行按病种分值付费医保支付方式的城市，自获批DIP国家试点以来，该市联合国新健康优势，在山东省率先实施病种分值付费医保支付方式改革。通过理念创新、思维突破、制度融合、政策集成，切实强化控成本、降费用、保质量、提效率的目标。通过探索“443”模式，成功打造DIP国家试点“东营样板”。

在“443”模式中，首个“4”是“四强化”筑牢支付方式根基，即强化系统建设、强化数据分析、强化实施路径、强化技术支撑。第二个“4”是“四结合”拓宽支付方式应用场景，即与“三医联动”相结合、与国家医保信用体系建设相结合、与公平医疗相结合、与智能监控结合。“3”则是“三受益”保障支付方式平稳运行，即精准付费使基金使用更高效，激发活力使医疗技术得提高，提质降费使参保人员享实惠。

在具体工作层面，借助国新健康多年来在医保综合管理服务和数字化转型领域的深耕细作经验与技术优势，东营市创新性推行“DIP基金预拨付与医保信用评定等级挂钩”机制、探索辅助目录制度、实行“职工待遇系数”政策，最终实现院内医保、医务、医药的三方联动。值得一提的是，将DIP和医保基金监管信用体系建设两大国家试点有效衔接，在全国范围内尚属首创。

据了解，该市自2021年8月1日正式启动DIP实际付费以来，运行情况良好。同年前三季度全市住院医疗总费用较2020年同比增幅3.8%，远低于2020年同比2019年的8.12%增幅。

正式实施DIP付费后，东营整体上参保群众的待遇保障趋于稳定，其中高级别医疗机构（如三甲医院）群众就医费用降幅明显。如东营市人民医院实施DIP之后，2021年10月份在出院人次、四级手术人次、微创手术人次等各项指标均明显提升的情况下，出院患者次均费用同比降低1000多元。

此外，通过DIP强化智能审核与监管，也有效减少了医疗机构违规行为，保护了医疗机构的正当权益。

在助力东营打造DIP支付“样板工程”的过程中，国新健康的专业服务和技术能力，得到东营市医保局高度认可。据悉，在10月26日举行的“山东省按疾病诊断相关分组（DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）医保支付方式改革正式付费运行启动仪式”上，省医保管理部门充分肯定了国新健康为该省医保支付方式改革工作做出的努力。

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。《三年行动计划》明确了我国DRG/DIP改革工作实施的路线图和时间表。如何走好用对，走出各具特色的改革路，是医保、医疗机构，乃至第三方企业共同思考的命题。

此前，已有30个城市开展DRG付费试点，71个城市开展DIP付费试点，在2022-2024年这三年里，DRG/DIP将从试点变为主流，所有试点的先进经验和有效做法，也将在这三年内得到进一步推广和复制。到2025年底，全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制将全面建立。

国新健康在“三医协同”领域深耕多年，结合国家和行业标准，通过构建完整的医保、医疗、医药专业知识体系，运用人工智能、大数据等先进技术手段，逐步形成了行业内独特的竞争力。多年形成的医保支付方式改革经验，也为响应国家《三年行动计划》要求，以点带面地全面助推DRG/DIP三年全覆盖奠定基础。

目前，在“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”战略指引下，国新健康已在全国28个省份190余个统筹区开展数字医保服务，通过不断完善产品体系，逐步扩大医保卡位优势。

经过多年的技术积累和实践，国新健康不仅在全国首创医保基金智能审核平台、DRG点数法，更是率先落地了DRG/DIP医保基金支付管理平台，探索创新出模块化门诊APG解决方案，实现了多样化门诊就医过程全覆盖管理。通过持续打造“DRG+DIP+APG”从住院到门诊全覆盖闭环式解决方案，不断巩固医疗保障第三方服务领航者地位。

作为我国医保改革任务中的重中之重，DRG/DIP支付方式改革是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。

多年来，国新健康积极践行央企责任，用专业化技术助力医保支付发挥“牛鼻子”作用。据了解，截止目前，国新健康DRG已覆盖52个统筹区，其中国家试点城市7个，非试点城市45个；DIP覆盖全国8个省，其中国家试点城市12个，非试点城市4个。在切实减轻群众负担、大幅提升医疗机构管理绩效、有效加强医保治理能力等方面，构建了参保人、医保管理机构、医疗机构“多方共赢”的良好局面。

据悉，国新健康下一步将继续按照国家医保改革要求，持续提升数据处理和数据服务能力，运用数字技术核心引擎，巩固数字医保卡位优势、激发数字医疗发展潜能、凝聚数字医药监管合力。同时在慢病管理、医联体建设等方面积极落子，持续打造健康保障服务平台和生态。

在DRG/DIP建设、推广和复制上，国新健康将以“助推DRG/DIP三年全覆盖”为目标，持续发挥“金华模式”“东营样板”的示范作用，并将多年累积的服务全国试点城市、示范地区的先进经验和典型做法与各地实践相结合，帮助各地医保和医疗机构走出一条符合当地特色的医保支付之路。