创新产品及销售运营模式，佳医宝如何构建健康产业“医+药+健+险”完整生态闭环？【隆门资本投资案例】

“医保基金支付压力大，国民健康消费升级，80、90后保险意识大幅提升，这些都给商业健康险带来巨大的发展空间。”佳医宝CEO杨玉峰表示。

现实情况如何？

据海通证券发布的《健康产业深度（上篇）：健康险方兴未艾，产品亟待创新》研究报告显示，近年来，健康险市场发展迅速，2015年-2020年健康险原保费收入增长率达28%，但在2021年健康险保费增速下降明显，且面临产品设计同质化严重、保障和费率竞争白热化、传统销售模式面临巨大挑战等问题。

同时，报告指出，基于产品+服务，着力提升健康管理服务能力或是医疗险未来的破局之道。

“保险是整合大健康产业一个非常好的抓手，保险杠杆如何去整合产业链，又如何利用其金融属性实现共济互助，这是一件兼具社会意义和经济价值的事，”杨玉峰表示，但目前健康险行业发展确实面临产品设计供需不平衡、场景契合流量入口缺失、险司风险运营能力不足等问题。

在此背景下，基于多年对医疗和医保制度体系的深入研究和理解，佳医宝通过创新商业保险产品，以保险为抓手打通上下游；通过科技赋能+精巧模式设计，推进符合国情的健康险医疗风险运营体系建设，贴合医保基金搭建了“医+药+健+险”全产业链平台，试图以独有的算法能力、技术能力助力商业健康险解决发展问题，实现全产业链合作共赢。

佳医宝如何以保险为抓手打通产业链上下游，佳医宝这一模式又能为B端和C端带来哪些实实在在的价值？基于此，动脉网采访了佳医宝CEO杨玉峰，解答上述疑问。

“与国外相比，国内健康险近几年发展速度很快，但依然处于早期阶段，”杨玉峰表示“但我们在其中也看到了机遇。”

据海通证券前述报告，我国健康产业发展面临供需不平衡、医保基金支付压力过大等问题，孕育出健康险巨大的潜在市场增长空间。

具体而言，随着国民经济水平持续提升以及老龄化社会的来临，国内居民对健康问题的关注度逐渐上升，对医疗健康服务的需求也日趋明显和多元。国民卫生总费已从8660亿元增长至72306亿元，复合增速为15.2%，比GDP年均增长率高出6.7%。

但与日益增长的需求形成对比的是，我国多层次的医疗健康服务供给能力稍显乏力。

例如，2021年1-3月，我国22783家一级、二级医院的诊疗人次供给为37656万，但3044家三级医院诊疗人次为52247万，从数据来看，三级医院承担的诊疗压力明显过重，且通常来看，三级医院主要为患者提供疾病治疗和部分康复等服务，无法提供更丰富的多层次的健康服务，因此目前我国医疗健康产业供需缺口较大。

而从支付端来看，目前我国健康产业支付端仍以医保为主，个人自付和商业健康保险为辅。

截至2020年，虽然我国全国基本医疗保险参保人数已达到13.6亿人，先后共有2800种药品以及中药饮片892种被纳入医保目录，且药品品类不断从基本药物逐步扩大至慢性病用药、儿童用药、癌症及罕见病等重大疾病的治疗用药，但保障程度和保障范围仍然相对有限。

并且，随着参保人数的不断增加，保障范围的不断扩大，医保基金的支付压力也在逐年递增。尽管在2020年，我国居民医保结余率较2019年上升了5.9%，但从2009年-2020年整体情况来看，我国医保基金的结余率仍呈大致下降趋势，医保基金收支面临较大压力。

2009年-2020年医保基金收支情况

（图源：海通证券发布的《健康产业深度（上篇）：健康险方兴未艾，产品亟待创新》研究报告）

而与此相对的是，2012年-2020年，商业健康保险赔付支出增速较快，原保费已由863亿元增长至8173亿元，年复合增长率为32%，且赔付支出已从298亿元增长至2921亿元，年复合增长率为33%，且随着国家政策持续利好，商业健康保险发展活力满满，市场空间广阔。

“经过近年来的高速发展，健康险的产品设计理念和销售运营模式都到了需要升级的内驱转折点，其内在驱动力来自健康险定位的转变、新生代用户获取信息能力的转变以及购买行为的转变，健康险产品设计应从金融驱动转变为服务驱动，销售模式也应向专业、精准、场景化模式转型。”杨玉峰表示，在这其中，我们看到了很多机会。

“未来健康险的设计理念 ，一定会由金融驱动转向医疗健康服务驱动。”这是在采访时，杨玉峰多次强调的话。

具体到佳医保的产品设计上，据杨玉峰介绍，佳医宝的产品设计理念与医保的核心设计思路一致，会站在用户的立场上去预测个人和家庭的医疗健康服务资金缺口，并结合其他因素为个人及家庭提供全生命周期的保险+服务的解决方案。

“基于这样的产品设计思路和相应的运营机制，佳医宝既打通了行业链条，也对健康险行业的销售转型和风险运营能力的提升有所助力。”杨玉峰向动脉网表示。

并且，在采访过程中，杨玉峰还多次强调，要充分发挥商业健康险整合大健康产业链的作用。这一点直接体现在佳医宝的业务布局上。

据悉，佳医宝的主营业务主要有：

佳医宝业务布局示意图

为何选择如此布局？

杨玉峰表示，“布局整条产业链是健康险发展的必由之路。佳医宝在其中的主要职责便是负责产品、模式设计及资源整合。借助保险的金融工具属性，助力合作伙伴优化商业模式。”

例如，用户在购买传统健康险产品后，理赔环节通常发生在治疗环节后，但佳医宝能够站在用户的角度，将事后理赔直接变成精准的嵌套健康服务，不仅能够省去繁琐的理赔流程，还能够享受更为优质更为精准的健康管理服务。

并且，佳医宝还能够在一定程度上缓解医疗资源错配的问题。

例如，专家级别的医生想接诊难度较高的疾病患者，而普通的年轻医生可能更想积累一些难度相对较低的疾病诊疗经验，但多数患者会选择去最好的医院找最好的医生看病，在这一过程中，实际上就产生了资源错配和资源浪费的问题。

“基于在行业中多年的技术和资源积累，佳医宝可以通过一系列产品组合，协助行业合理配置医疗资源，既让用户真正用得上，也让保险公司、医疗健康服务机构能够盈利，”杨玉峰表示，“但这样的产品一定是动态、持续的，在联动行业各方资源的同时也促进了各方共同成长。”

确定整体业务布局后，从何角度切入成为摆在佳医宝面前的首要问题。而佳医宝给出的答案是社区医院。

背后原因如何？杨玉峰向动脉网透露道，主要有两个方面的考量：

第一，在国家推进分级诊疗、用户多层次健康服务需求上涨、养老成为社会关注热点等大背景下，社区医院在场景化获客和服务差异化方面具有天然优势。

2015年9月，国务院印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》制定了分级诊疗试点工作考核标准；

2015年11月，卫计委及中医药管理局联合印发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，制定了高血压、糖尿病分级诊疗的重点任务以及服务流程图、服务技术方案以及服务中医技术方案；

2016年，《“健康中国2030”规划纲要》提出要全面建立完善成熟的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗-康复-长期护理服务链；

第二，社区医院能够覆盖更多有健康管理、治未病、养老需求的人群，利于促进健康险升级，打造中国的管理式医疗。

“除老年人群、慢病人群外，80后、90后有健康管理需求和意识的，这一点毋庸置疑。”杨玉峰表示，“从数据看，我们发现，80后、90后这类群体，虽然发生重大疾病的几率相对较小，但不代表没有医疗健康管理的需求，而这类人群的加入，不仅可以摊薄商业健康险的风险，还可以促使健康管理服务的创新。

显然，整合产业链并非一件容易的事。佳医宝又有何底气做出如此布局？

强劲的核心算法能力或许是首要原因。

动脉网了解到，经过多年的政府服务项目的积累，佳医宝已获得了包括HIS、体检、个体健康信息、医院运营数据4个维度数百个数据标签的分析经验，分析超过70亿条数据，并建立了自己的独有算法，其构建的核心模型包含健康与患病人群，覆盖面广泛，涵盖健康风险预测、健康干预要点、医疗费用预测分析三大核心内容。

并且，佳医宝的核心算法还将超1万的常见病临床诊断编码归因到数十个分组，再辅以基因、生活方式等，实现对费用及效果的精准影响评估；基于上述相关数据，佳医宝结合国内居民疾病特点，研发出了适合国内居民特性的人群分组体系，并开创了健康风险量化关联财务风险，可实现精准风险预测及定价。

而依托于强大的算法能力，佳医宝目前也成功打造了诸多业内标杆案例。

例如 ，佳医宝承接过国内重要地区的医疗保险体系设计课题；医药分开综合改革和医耗联动综合改革实施效果分析等医保决策支持项目，积累了对中国医保体系设计和运作逻辑的理解。

“健康产业并不能是完全商业化的行业，行业中最核心的资源集中在政府主办的医疗服务机构，”杨玉峰表示，“当我们有了案例积累，就有优势去不断建立新的合作，这实际上就是佳医宝建立起的行业壁垒。”

另外，多年全流程商业健康险开发及服务链整合经验也是佳医宝底气之一。

据杨玉峰介绍，佳医宝具有多次全流程商业健康险的开发经验，合作客户也多为行业标杆企业。例如，与阳光财险、爱心人寿、国寿财险、人保财险等合作，全流程提供产品形态设计、精算定价、风控模型等；参与过多地惠民保、长护险的技术支持及推广运营体系设计；为中国人寿、泰康人寿、阳光保险等独家提供智能核保服务。

谈及未来规划，杨玉峰向动脉网透露道，佳医宝短期目标是扎实推进前述模式的复制，长期目标是希望能够与更多行业内伙伴合作，搭建服务全行业的的“健康金融服务”平台，基于佳医宝精准定价模型及其他积累，助力供需双方资源与产品的适配，实现多方共赢。

佳医宝天使投资方隆门资本创始合伙人王海宁表示：隆门资本陪伴了佳医宝多年的战略思考和商业调整。虽然佳医宝最初开展糖尿病健康管理服务时用户级别已达百万，但与其他互联网医疗项目一样，面临如何将用户数据转化为盈利能力的问题。在这一过程中，整个团队深刻认识到了国内医疗支付体系的痛点和机会。近年来，佳医宝向保险科技方向转型，并在医疗保险的产品创新和模式创新方面，开展了大量开拓性工作，积累了海量的医疗数据分析经验和独特的算法体系。

“去年隆门资本主导并参与了佳医宝的A轮投资，便是基于对佳医宝团队商业模式和行业认知的认可。希望在未来，佳医宝能够做出更多创新的产品和解决方案，让更多患者受益。”王海宁补充到。