从“价差”到“效差”，天津“四朵云”背后的医疗价值体系重构

编者按：本文转载自健康报  作者 郭晓薇，动脉网获授权转载。

在近日召开的2021全国深化医改经验推广会上，2020年度“推进医改服务百姓健康十大新举措”重磅发布。该榜单作为医改热点政策和典型经验的“风向标”，涵盖了国家层面力推的医改前沿实践。值得注意的是，位列今年榜单之首的是由数字医疗主导的医改模式——天津“创新打造‘四朵云’平台，推进基层数字健共体建设”。这是一个省级行政区系统性地利用数字化推进医疗改革的一次大胆尝试。“天津市基层数字健共体”所主张的“普惠、共享、均等”的理念，正在引导中国医疗体系的价值内省与重构。

天津基层数字健共体入选“推进医改服务百姓健康十大新举措”

进入“十四五”时期，如何借助深化医改的东风，进一步完善医疗健康服务体系，为人民提供全方位全生命周期健康服务？“天津市基层数字健共体”提供了一个可期的解决方案。

分级诊疗制度是我国医疗服务体系、医疗服务模式和就医秩序的一项基础性、长远性和系统性的制度。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确了分级诊疗制度建设的目标任务：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，同时提出了以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。

医联体建设作为推进分级诊疗的重要抓手，日益成为医改“重头戏”，其在过去几年间也经历了从“松散型”走向“紧密型”的演进过程。

2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出到2020年政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。这一时期，城市医疗集团、县域医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网等各种形式的探索不断涌现，可谓医联体建设的1.0阶段。

2019年5月，《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》发布，要求建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。医联体建设开启“紧密型医共体”的2.0时代。

当前，国家正在大力推广三明医改经验，以促进全国医改的不断深化。三明在经历了“治混乱、堵浪费”的1.0阶段和“建章程、立制度”的2.0阶段之后，已进入3.0阶段：建立“健康管护组织”，致力于实现从“以治病为中心”转向“以健康为中心”，也为医联体建设指明了方向。

在此背景下，各地纷纷根据群众健康需求和当地医疗资源布局特点，探索发展符合自身特色的资源整合模式。天津市卫生健康委大力推进“互联网﹢医疗健康”走进基层、走入社区，用数字化手段赋能基层医疗机构，为百姓提供快捷便利的医疗健康服务。为此，该市引入国内最大的数字医疗平台微医，提出了以数字化平台改善医疗卫生资源配置不均衡，提升医疗、医药、医保效率，创建贯穿百姓“生命全周期、健康全过程”的健康维护体系，切实提升百姓健康指标的“基层数字健共体”概念，因地制宜推出了医联体的3.0版。

值得注意的是，作为国内首家互联网医院的创办者，微医在数字医改领域已有多年探索实践。一方面，微医依托数字技术实现了供给侧、需求侧以及支付方之间的数字链接，数字“基础设施”不断完善。另一方面，微医在河南郏县、山东济南和泰安等多地通过系统、连续的创新实践，构建居民数字健康画像，为大医院分担压力，为基层医院提升能力，为医保提高效率，在以数字化推动分级诊疗方面积累了较为丰富的经验。

2020年1月，天津市政府与微医集团签署《数字健康战略合作协议》，天津市成为全国首个全面启动数字健康建设的省级行政区。在天津市卫生健康委主导下，天津微医总医院（天津微医互联网医院）牵头、协同全市267家基层医疗卫生机构共同组建天津市基层数字健共体，落地“云管理”“云服务”“云药房”“云检查”，并以这“四朵云”平台数字化赋能基层，为居民提供诊前、诊中、诊后全流程医疗和健康维护服务。

“云管理”平台促进基层数字健共体内各类医疗服务纵向贯通融合；“云服务”平台为居民提供多形式、多层次、多样化的中西医结合医疗护理和健康管理服务；“云药房”平台提升基层药品供应保障能力；“云检查”平台推动建立“基层检查、上级诊断”的服务模式，实现检查检验结果互传互认和优质医疗资源共享。

“云服务”平台上线居家医疗服务

在“四朵云”支撑下的数字化平台，带来的变革不止于由技术产生的效率提升，更是从深层推动了体制机制的变革。在天津市基层数字健共体内，依托数字化技术赋能现有医疗体系，在盘活当地医疗资源的基础上，建立了健康为中心的高效健康维护体系，切实提升居民健康指标。值得一提的是，健共体以慢病管理为切入点，探索医保“整体打包付费”“按人头打包付费”等支付方式，根据医疗健康管理质量考核结果，落实“结余留用、超支不补”的激励约束机制，实现了医保支付方以确定成本为健康结果买单，构建起全新的健康责任机制。

数字健共体对医疗服务可及性、经济性和有效性的综合提升已初步显现。以健共体成员单位中的天津市黄河医院为例。通过对2021年2至6月建档入组的糖尿病患者进行了管理效果统计，发现糖化血红蛋白值达标率提升14%，规范管理率较本地区平均水平提升了15%。而据英国糖尿病前瞻性研究，糖化血红蛋白每降低1%，任何与糖尿病相关的终点事件发生风险降低21%。

在“生产力”提升的同时，数字健共体更是带来了“生产关系”的改变，即从“价差模式”走向“效差模式”。前者以治病为中心，按项目付费，提供非连续性服务，患者数据散落在各医疗机构，彼此割裂，医务人员的激励主要从药品、耗材供应链价差中来；而后者则以健康为中心，按病种/人头付费，医务人员在患者完整的数字健康画像的引导下，提供线上线下结合的全生命周期服务，激励从患者健康水平提升、医疗费用节约的“效差”中来。在国家“以治病为中心”转向“以健康为中心”的战略指引下，天津的探索实践或许也将代表数字化医改的未来趋势。

在经历了12年的新一轮医改探索后，当下中国医疗卫生事业又走到了新的十字路口——中国人均GDP历史性地跨越1万美元大关，60岁以上人口超2.6亿……中国正暴发出前所未有的健康需求；与此同时，我国经济从高速增长转向高质量增长阶段，过快飙升的医疗投入变得不可持续。当前，如何进一步完善分级诊疗体系，为居民以较低的成本、提供较高质量的健康服务，是医改的应有之义。

2020年6月，中央全面深化改革委员会第十四次会议指出：“高度重视新一代信息技术在医药卫生领域的应用，重塑医药卫生管理和服务模式。”近年来，国家相继发布《关于促进“互联网﹢医疗健康”发展的指导意见》《关于深入开展“互联网﹢医疗健康”便民惠民活动的通知》《关于完善“互联网﹢”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》等重要文件，支持和鼓励“互联网﹢医疗”等新服务模式，数字医疗已经进入国家医改顶层设计之中。

依托数字化技术为全民构建以健康为中心的医疗服务体系，或将成为医改下一阶段的破题的关键。基层数字健共体的“天津经验”，恰好提供了一个现实样本。在天津市，互联网医院牵头组建的基层数字健共体以数字化赋能基层，促进医疗资源合理分配，推动分级诊疗；在此基础上，提升医疗、医药、医保“三医联动”水平和运行效率，并以健康为目标，建立标准化数字慢病管理体系，改革支付方式，落实健康责任制，推动了“以治病为中心”转向“以健康为中心”。在这个过程中，互联网医疗的角色已不再局限于医院服务的互联网化外延，而是成为一个体系内医疗资源贯穿和协同的重要抓手，也是医疗服务打破时空边界，以人为本擦亮健康底色的关键。

患者通过手机在线获取医疗健康服务

对此，中国医院协会副会长方来英曾评论称，基层数字健共体是适应医改趋势的新探索，它不再局限于复诊开方送药，也不单纯是线下服务向线上迁移的模式突破，而是通过线上线下协同为慢性病患者提供医疗服务和健康管理，实现了卫生健康资源使用效率和患者健康服务便捷效能的“双改善”。

同时，天津的数字医改创新也反映出，数字医疗平台与公立医疗体系之间的赋能、协同与共生关系愈发紧密。微医作为天津市数字健共体的牵头单位，也一直深度参与到三明医改当中，紧跟国家医改的顶层设计，通过数字化探索实施路径。

三明医改“操盘手”詹积富对微医在天津的实践给予了充分肯定。他在接受媒体采访时曾表示：“天津正在建设的数字健共体，由互联网医院牵头组建紧密型医联体，建立起以家庭医生签约为核心，以慢病管理为抓手的‘健康责任制’。这实际上就是三明医改3.0的目标，相关的实践经验具有良好的示范效应，成效值得关注。”

在分级诊疗的战略构想中，“强基层”是非常重要的一环：只有不断提升基层医疗卫生服务能力，让老百姓“信得过”基层的诊疗服务，让大部分人的健康问题在基层得到解决，才能盘活基层医疗服务资源，才能从根本上缓解看病难看病贵。如何实现这个目标？很多地方都在根据自身实际，推进改革试点工作。

“要高度重视新一代信息技术在医药卫生领域的应用，重塑医药卫生管理和服务模式，优化资源配置、提升服务效率。”中央全面深化改革委员会第十四次会议上的这句话，为深化医改指出了思路和方向。天津的实践，正是在这个方向上开展的有益探索。

天津运用数字技术打造“四朵云”，通过构建基层数字健共体，有效推进了基层医院与大医院的互联互通，提高了家庭医生的诊疗能力和基层的诊疗水平，让居民在基层就能享受到“未病能防、有病能诊、小病能治、大病能转、慢病能管”的服务，加快实现从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变。

天津市卫生健康委基层卫生健康处处长郭宜鹏在接受媒体采访时表示，天津通过数字化、信息化手段为基层医疗卫生机构赋能、为家庭医生赋能，打造家门口高水平基层医疗卫生机构，让常见病、慢性病患者回流基层就医。

由此可见，天津医联体升级的核心是技术赋能下的价值重塑：赋能基层医疗卫生机构，让上级医院的优质医疗资源能向下辐射；赋能家庭医生，让他们能迅速读取居民健康档案，更好开展健康管理；赋能行业管理，打造正向激励机制，助力三医联动。而微医作为一家数字医疗企业，将自身的业务拓展方向与主流改革价值牢牢结合在一起，在助力医改、满足群众需求过程中，实现了自身发展。

火车取代马车，看上去只是交通工具的进步。但进入“火车时代”，人们的生活方式、经济发展模式，都已与“马车时代”发生了彻底裂变。天津“四朵云”模式的创建让我们切实感到数字技术的进步正在重塑就医流程、改变健康管理的模式、提高医疗资源流动效率、提高医疗供需匹配程度……这些改变最终将带来什么样的惊喜？让我们拭目以待。