医保和商保控费难题待解，数字健康管理能带来怎样的解决方案？

近年来，在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗费用不断攀升等因素的综合作用下，医保基金支付压力与日俱增，存在中长期不可持续的风险。

因此，医保控费成为了当前我国新一轮医改的重点：为了应对医保基金日益严峻的支付压力，政府、企业和社会各方都在加紧联动，通过制度和机制创新，推进医保和商保的融合发展。

就在去年，中共中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，重点提及商业健康保险发展。于是沿着已有的重疾险和百万医疗险，特药险、惠民保等多种不同类型的保险产品在政策的刺激下在各地迅速落地。

但同样的，还处在快速发展阶段的商业健康保险，在规模化扩张中也需要进行合理控费，方能提高产品的可持续性。其中，医疗数据的可及性，以及准确定价、用户管理等，是商业健康保险控费的“拦路虎”。

如何能够帮助医保和商保控费，俨然成为了产业各方关注的重点，也是亟待解决的痛点。在此背景下，数字健康管理的出现与发展或将成为这个难题的解法。

关于健康管理的概念，原保监会在2012年出台了政策对其作出了释义，核心落脚点在“改善健康状况”。

而到了2020年，中国银保监会办公厅印发的《关于规范保险公司健康管理服务的通知》重新界定了健康管理的概念和分类，替代2012年版的规定，核心在于强调“保持健康状态”。从规范来看，2020年版本的要求比2012年的要求更高，也就需要更多管理手段来实现。同时，2020年版更加强调对健康状况的监测、分析、评估和干预。

健康险产品中健康管理服务新旧规定的对比，资料来源：银保监会官网，动脉网制图

政策层面越来越重视健康管理的持续性和及时性。这是在于，对慢病患者来说，如果健康状况得不到有效管理，疾病发生几率就会增加，进而导致保险赔付率增加。

值得注意的是，政策规范变化的背后，是我国整个健康管理生态不断取得突破的大背景：得益于近些年智能化设备与技术的进步，健康管理已经逐步与AI、物联网、大数据等技术相融相交，呈现出数字化的特征，即通过采集人体相关数据，为人们提供个性化的健康建议，定制出一套专属的健康管理方案。

可以发现，数字健康管理的出现与发展，使得健康管理的可及性、有效性、精准性都得到了大幅提高，且从商业层面看，数字健康管理还具有如下四个优势。

综上，数字健康管理基于技术手段为用户匹配最科学有效的健康计划，并通过数据驱动服务，链接全面的资源，促使用户更有意愿付诸行动，带来更优质的健康管理效果。另一方面，院内院外的数据打通，也使得整个健康管理形成服务闭环，真正为医保和商保的控费问题带来助力。

面对数字健康管理带来的巨大机遇，众多医疗创新企业和资本方正欲抢滩登陆。但问题在于，从理论到落地，整个过程会面临诸多挑战，既有资源嫁接的，也有技术层面的，还有服务模式的。

如何破解这些问题，成为了摆在各个企业面前的重要事项。其中，作为国内数字健康管理领域的先行者，妙健康近期与国新健康达成了战略合作，正在成为行业落地的一个标志性范本。

具体来说，在此次战略合作中，国新健康与妙健康将聚焦“医保和商保两大支付方”，共同制定联合解决方案，将数字化健康管理控费模式推向市场。此外，双方未来将在全国推动健康管理中心、健康示范社区等行业标杆项目落地，创建区域性健康服务综合体，满足居民健康需求，促进大健康产业创新发展。

从合作方的各自优势来看，作为中国国新控股的央企上市公司，国新健康是以医保综合管理服务为主的健康保障服务国有企业。该企业依托医药卫生行业专业知识体系，以人工智能、大数据等先进技术为手段，打造专业化健康保障服务集团公司。

业务方面，截至目前，国新健康的医保综合管理业务已覆盖26个省份（直辖市、自治区）的190余个医保统筹区，服务6亿多参保人，覆盖医保基金规模超过10000亿元。 国新健康推广的区域定制化DRGs点数法付费方式，运行至今成效显著。

再看妙健康，作为一家以健康行为大数据和人工智能为基础的健康科技公司，该企业通过打造数字化精准健康管理平台，串联“医药险”，为每位用户定制全生命周期的健康管理计划。

妙健康的核心优势在于全场景健康管理服务，通过与全球慢病防控和健康管理领域的引领者——加拿大健康管理中心（CWI）合作，将线上服务与线下健康管理中心相结合，将人工服务与AI相结合，帮助用户有效改善生活方式和健康指标。并且以技术和服务能力为基础，不断向商业保险场景渗透，提供“保险+健康管理”数字化解决方案，解决商保控费的痛点。

凭借动态持续的健康数据分析能力、保险科技能力、健康促进服务能力，妙健康已经与国内几十家保险公司建立合作，参与到保险产品设计、数据监测、获客营销、智能两核、风险管理、客户运营等多个环节，在商业保险控费方面积累了丰富的实践经验。其中值得一提的是，2020年1月，与妙健康合作的太平洋保险·加拿大健康管理中心先后在杭州、郑州两地开业，这种针对保险客户健康管理需求打造的生活方式医学中心，成为行业参照范本。

在服务层面，妙健康持续增强与医院、保险、政府等多渠道融合共建实力，加速落地“数字健康社区（城市）”解决方案，以健康管理中心城市总部、社区健康管理中心为支撑，为更多人群提供数据采集、生活方式干预和精准就医安排等服务，降低疾病风险和医疗费用支出。

国新健康与妙健康强强联手，从各自的优势出发，资源共享，整合了“线上+线下”的服务承接能力，也汇聚了双方各自在医保和商保控费的经验，以及充分发挥大数据平台的链接作用，打通院内院外数据闭环，对参保用户进行全生命周期管理，为医保控费提供更多可能性。

不仅如此，国新健康也将与妙健康以创建健康示范社区，打造区域性健康综合体试点项目为核心，构建完整的数字健康服务保障体系，加大预防保健上的投入，提升慢病管理能力，全面提高居民的健康素养，履行社会责任，彰显企业担当，进一步推动健康中国贯彻落实。

我国的数字健康管理行业虽然起步较晚，但发展势头迅猛。这是因为，整个行业不仅拥有庞大的用户人群，还踩中了医保控费和商保大发展的趋势。

根据《中国健康管理市场数字化升级》报告，目前我国健康管理市场规模超万亿，预计到2030年，数字化推动的医疗保健行业创造的价值将会占据行业收入的12%-45%。

在此机遇下，于产业各方而言，如何在机遇期内寻找到适合自身发展的路径就尤为重要。毕竟随着行业的演进，不同人群的健康保障需求会更加细化，要求也会变得多元，对企业的挑战也更大。

例如在服务模式上，除了结合数字化技术对用户的数据进行采集和接入，并通过智能分析来对每个人的健康进行分析和行为干预外，还可提供健康增值服务，从而建立专业、闭合式的健康管理平台。

又或者在技术手段上，除了可穿戴设备外，入局企业在轻便型、小型化的产品开发方面也可进行发力，为用户日常的健康管理诉求提供更加便捷和多样的选择。

也就是说，在数字健康管理这片蓝海中，入局者除了打造整体闭环服务体系外，也可在某一个环节进行单点突破，但核心是真正为每一个用户带来更优质的健康管理体验。

政策也在助推这一趋势。2016年，全生命周期健康就首次被提升到国家战略高度。到了2020年，国家再次强调，要把全生命周期健康管理理念贯穿城市规划、建设、管理全过程各环节。

健康管理行业的发展不仅可以提高国民健康水平、延长国民健康生命时间、减缓国家老龄化压力，还可以实现产业经济效益，带动相关健康产业的蓬勃发展。

我们相信，在产业各方积极行动下，数字健康管理将为整个医疗健康生态带来更多可能。