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山东医保大健康平台创新医保监管方式,守护群众“看病钱”

作者:动脉网 2021-05-28 10:54

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近日,湖北省人大常委会党组副书记、副主任梁伟年带领考察组一行来山东调研医保工作。山东省人大常委会副主任王随莲参加在济南召开的座谈会。山东省人大常委会委员、社会委主任委员张光峰陪同客人在青岛进行了实地考察。


在鲁期间,梁伟年一行还专程前往济南高新区健康大厦调研了山东省互联网医保大健康服务平台(下称“山东医保大健康平台”),山东省人大常委会委员、社会委副主任委员王兆玉,山东省医疗保障局党组书记、局长张宁波,山东省医疗保障局副局长郭际水,济南市医疗保障局党组书记、局长李文秀等山东省人大、山东省及济南市医保局相关领导陪同调研,山东互联网医保大健康集团总经理、微医集团常务副总裁井维国以及山东互联网医保大健康集团其他相关负责人参加。梁伟年一行详细考察了山东医保大健康平台建设情况,了解山东以数字化手段实现全方位、全流程、全环节智能监管的创新实践。


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湖北人大考察组调研山东医保大健康平台


去年以来,国务院先后印发文件要求加强医保智能监控管理,看好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。今年5月1日,《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施,对医保基金使用、监督管理、法律责任等进行了清晰明确的规定。国家医保局大力推进医保监管由事后监管向事前、事中和事后全流程监管转变,进一步提升医保基金监管能力,确保基金安全、高效、合理使用。


据介绍,山东从去年开始启用山东医保大健康平台,构建起全省“互联网+医保+医疗+医药”的综合服务体系,利用数字化赋能,推进流程再造改革,有效地调动了医疗、医保、医药的联动配套改革。在医保智能监管方面着力打造涵盖就医全流程链条的监管体系,可实现基于大数据应用的实时监控、智能分析、双重稽核、智慧管理的多维度智能控费。


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张宁波局长向湖北人大考察组介绍山东医保大健康平台建设情况


湖北人大考察组了解了山东省医保智能监控与大数据分析平台运行情况。工作人员介绍,以医保知识库为基础,结合人工智能、大数据分析工具,通过事前事中监控、事后审核、监控分析、大数据风控等系统建设,平台实现了对医师开具处方和检查项目等各个方面的全流程的监管。


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湖北人大考察组了解山东省医保智能监控与大数据分析平台


事前事中监控系统的建设,让医保监管全面前移,能有效减少大处方、大检查现象,大大降低了医保基金事后结算的违规风险,并且能有效规范诊疗行为,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。


井维国介绍了山东医保大健康平台在医保支付改革、医保智能监管、医保便民惠民等方面作出的尝试和探索。平台以医保支付为驱动,推进在线问诊、在线复诊开药、慢病管理、帮办代办、惠民保险等创新服务,一年来累计服务山东参保人近700万人次,被媒体赞誉“用数字技术开创了‘幸福民生’”。井维国表示,山东医保大健康平台将以智能监管为有效手段,整合各方优质资源,为老百姓提供更多高效便捷的医疗健康服务。


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井维国向梁伟年等介绍山东医保大健康平台的便民惠民创新服务


随着医改的逐步深入,以及“互联网+医疗健康”的快速发展,也对医保监管提出了新的要求。据了解,山东是全国最先实现线上诊疗、开方、医保审核、在线结算等一站式服务的省份,全国首张医保电子结算单就在山东医保大健康平台诞生。也是基于该平台,山东实现了互联网医院医保全流程监管。随着工作的持续开展,山东将很快实现全省医保线上+线下的全面监管。


湖北人大考察组对山东的创新模式和惠民做法非常认可,当场表示,要从山东的探索中汲取有益经验,结合具体情况在湖北落地。

“十四五”新时期,我国经济从高速增长阶段转向高质量发展阶段,人民群众对健康的需求不断提高。随着数字化、智能化等技术的应用,“三医联动”也正在走向深入,基于联动改革的医保监管工作和综合性的创新服务模式将为人民群众带来更多获得感。

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