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医保及商业健康险的发展机遇是什么?第五届未来医疗100强为您解答

作者: 动脉网 2021-04-28 16:45

4月16日-18日,由动脉网主办,苏州市吴江区人民政府、广东省钟南山医学基金会联合主办,苏州市吴江东方国有资本投资经营有限公司协办,阿里健康作为独家战略合作伙伴的“第五届未来医疗100强”大会在苏州·吴江拉开序幕。

 

本届大会设置3个主论坛:趋势峰会、战略峰会、国际医疗创新峰会;16个分论坛:个性化诊疗论坛、数字疗法创新论坛、医保科技及商业健康险论坛、基层医疗创新实践论坛、药企数字化营销论坛、高值耗材发展论坛、互联网医院创新论坛、科研成果转化与产业发展论坛、辅助生殖产业发展论坛、LP-GP峰会、数据智能与支付创新论坛、智慧医院创新发展论坛、健康管理创新论坛、数字化医药研发(ITBT)论坛、医美行业创新论坛、肿瘤早筛论坛。

 

在4月16日上午举办的医保科技及商业健康险论坛上,上海创奇健康研究院执行理事长蔡江南、生命资本执行董事张博源、镁信健康创新支付及患者服务事业部总经理冯昊、小雨伞保险经纪创始人&CEO光耀、保险极客联合创始人&COO李硕、优加健康联合创始人&董事长丁浩川、知识视觉COO焦龙、圆心惠保CEO彭煊来到现场并发表精彩演讲,明德精算合伙人蒋冠军担任主持人。

 

各位嘉宾围绕医保改革政策、行业发展现状及机遇、行业创新发展方向等话题发表了演讲,动脉网对嘉宾的精彩观点进行了整理。


蔡江南:十四五规划下,医保改革政策解读

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蔡江南,上海创奇健康研究院执行理事长


《关于深化医疗保障制度改革的意见》文件里面讲了医保治理的四化:社会化、法治化、标准化、智能化,强调了三医联动的整体性、系统性和协同性。

 

这个文件不仅包括政府主办的社会医保,还包括商业医保、医疗救助的整个支付体系,是一个多层次的保障体系,主要包括4个机制:待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管,以及2个支撑体系:医药服务供给和医疗保障服务。

 

关于待遇保障机制,第一,把门诊医疗的费用纳入医保基金的统筹基金,要改革职工的个人账户。第二,医疗保障制度的待遇清单制度要强化医保大病、医疗救助,里面也强调了加快发展商业保险。


关于筹资运行,第一,建立基本医保的基准费力制度。第二,个人缴费和政府补助的结构。第三,老龄化医疗负担多渠道筹资政策。第四,提高统筹层次,刚开始的话国家是县域级的筹资,将来推进到省级,最后一步推到全国医保资金统筹。


关于支付机制,第一,医保目录的动态调整已经看得很清楚,在新药目录现在已经开始每年调整,把临床价值高的纳入医保,把价值低的东西剔出医保。第二,要创新医保的协议管理,定点机构支持互联网创新模式。第三,支付方式改革这也是目前非常重要的措施。


关于基金监管,现在看到有通过大数据监管和飞行抽查,查出来的公立医院中资金乱用情况非常严重,医保信用体系现在对于带量采购的药企、器械企业已经在推行信用体系,一旦发现有违规的做法,评级就会下降,将来可能会参加药品带量采购的资格。

 

医药服务供给侧改革,一个是直接结算,另一个是建立以市场为主导的药品医保耗材的价格形成机制,这一点还在探索当中,怎么真正以市场为主导,而不是完全靠行政的力量定价。


优化医疗保障和公共管理,这对于商保也是比较有意义的。对于科技公司推进标准化和信息化的建设,建立全国统一的医保经办体系,目前是非常破碎的,每个筹资单位都一个经办体系,推进医保治理的创新,推进医保经办机构的法人治理,这意味着政府的医保可能通过商业化、市场化,这一点对于政府来说还是自我利益的革命。

 

医保正发挥越来越大的作用,且公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制,都将推进医药服务供给侧改革,优化医疗保障公共管理服务。此外,支付方的改革将成为医疗健康行业发展的重要指挥棒,提升医疗服务和产品的价值成为核心竞争力。


张博源:百年未有之大变局--健康险与智慧医疗深度融合下的赛道新机遇

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 张博源,生命资本执行董事


生命资本开始关注健康险和智慧医疗这个赛道的主要关注来源是几个大趋势:


第一,老龄化趋势;


第二,第二,对于中国医疗支付体系里存在的问题;


第三,第三,医保透支压力。


医保透支大趋势将释放数万亿健康险和智慧医疗市场化机会。

 

在这样的逻辑下,我们看到的行业趋势是:


一,未来中国健康险赛道的发展是离不开医疗服务的交付,医疗服务的交互很可能会成为健康险赛道最重要的竞争点之一;


二,未来智慧医疗和健康险一定是协同发展,健康险会在医疗数字化和科技化之下去进行升级。

 

我们会关注的比较有潜力和有趣的商业趋势:


一,跨界新模式,用跨界的方式重构利益的分配和破局保险产业固有的一些难题。


二,以料换价的赛道,也可以把它叫做支付方的赛道,它贯穿整个医疗和保险产业的底层平台。

 

冯昊:人人有保障,支付不用愁

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 冯昊,镁信健康创新支付及患者服务事业部总经理


首先我们镁信健康自己的使命、愿景更多是提供人人有保障、支付不用愁的愿景,对于自己的定位更多是希望成为社保之外的支付方。

 

不同的支付方或者支付体系应该是满足社会上人群不同的医疗需求,如果基本医疗保险是广覆盖、保基本的地位,更多是以大病兜底、解决因病返贫的问题,我们认为在往上越来越多的创新疗法的时候,包括商业健康险、补充医疗保险、患者自费形成更多元的支付体系。

 

整个有健康需求的人群大概有两类:左边是健康人群,右边是患病体,有医疗需求的更多是疾病人群,为什么也会讲到健康人群?大概有几个角度,患者得了病在常规的化学体系下是没有办法进行商业保险的购买,因为一个确定要发生的风险没有办法撬动一些杠杆。如果要解决这个问题,核心是靠健康人在健康时买一份保险,为自己的不确定性买一份保障,同时如果有患者的参与,为这些已经得病的人来进行买单,可能能够成为解决患者问题的方式。商业保险在长期来讲应该跟基本医疗保险是怎样的边界划分,我们认为创新的药物至少是可以看得到、摸得着的领域。

 

对于比较火的城市险,我们也观察到几个趋势:


第一,公司合作制的趋势是越来越明显的,更多会靠当地政府支持做大整个参保人群。


第二,会打破既往不可保、不可赔的商业保险惯例,投资问题解决之后政府、各方也会提相应的要求。


第三,我们看到了政府和第三方的良好协作,促使非常创新的产品能够有效落地。

 

国家深化医保制度改革,建设多层次的医疗保障体系下,镁信2020年围绕广泛疾病人群及健康人群,相继创造了诸多助力多层次医疗保障体系的创新解决方案。


在个人健康险领域:镁信健康已成为最大的药品保险合作方和支付方;在个人自付领域:药康付平台已经成为中国最大的患者福利平台,旨在为中国患者人群提供多元的医药费用保障。作为社保补充,商保发展将逐渐开展两个维度的延伸:从肿瘤到更多治疗领域覆盖,从健康人到患者多元化需求的拓展。

 

光耀:商保发展与医疗健康产业的结合

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 光耀,小雨伞保险经纪创始人&CEO


商业保险的险种分为财产险和人身险。人身险分了三个类别:寿险、健康险、意外险。健康险核心的两个类目是:重疾险、医疗险。

 

当前健康险与国家医保政策强关联,国内体系下,商保是医保的补充,但健康险远远做不到直付,离医疗支付方还有距离。而小雨伞保险经纪正与直保公司、再保公司联合独家定制人身险产品,通过互联网销售保险产品,在保险与医疗产业结合探索中。

 

保险的金融逻辑核心是让一个用户或者患者每年的收入和支出曲线是波动的,商业保险的核心逻辑是能不能通过你购买保险用稳定的保费支出把收支曲线的方差缩小,把收支很抖动的变化的变成相对平滑的收入和支出。

 

健康险未来一定会服务化,但是过程非常艰苦,需要各位在健康险上有需求想法的同仁与我们一起探索怎么样更快、更有效地把健康险和商业险和医疗服务之间的gap弥补到在合适的时间场景下,找到合适的解决方案。

  

李硕:从高频医疗保险切入构建「医疗健康+保险支付」闭环

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李硕,保险极客联合创始人&COO


中国医疗支出中个人支出比例偏高,与美国和欧洲对比,美国的个人医疗支出少绝大部分转移到商保,而在欧洲绝大部转移到社保。而中国会往哪块方面?应该是这两块的结合。

 

国家各种政策在支持健康保险发展,尤其是这两年明确地会提到补充医疗保险,并且提到的次数越来越多。国家政策也在支持健康险与医疗的深度结合,可以看到这些深度结合的支持政策里有大量是针对高频健康保险以及高频医疗行为的。


在健康险实际的销售情况中体现出了高频医疗的规模是非常大的,首先看健康保险各个险种,最大规模还重疾,它的保费规模更大。在健康险特别是短期一年级的健康险里,百万医疗在2020年大概550亿的市场规模,而补充医疗就是所说的高频、低额的健康险,2020年接近了2400亿。如果中国人均百万医疗的保单也就几千亿的市场规模,补充医疗去年就已经到了2400亿。

 

在医疗政策加持下,万亿健康险市场加速增长,商业健康险将有可能成为药品入口与支付方。保险极客运用数据的力量,通过数据帮助企业提升人力资源产出进行人力资源的数字化转型,通过数据更多地和医疗健康结合探索健康+医疗支付的闭环。总结起来就是:


第一,我们是以高频医疗进行切入。我们希望以高频医疗进行切入打通健康和保险的闭环。


第二,我们面对的是7千多家企业用户,关注的是怎么样能够帮企人人力资源进行数字化转型,所以我们非常懂这些企业客户需要什么健康管理服务。


第三,我们有理赔数据,有高频医疗理赔数据,我们希望能够用这些数据和健康进行结合,把健康服务能够提升,把商保也能够进行进一步的升级。

 

丁浩川:数字化医疗健康服务运营商赋能商保创新

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丁浩川,优加健康联合创始人&董事长


健康险在整个人生险中间的占比由十年前7.1%提升到24.5%,这个趋势明显说明商业健康险在医疗支付替代性和风险地域方面越来越多地获得了消费者的认可和接受。消费者对健康险认知的理解也在悄然发生深刻的变化,这些变化体现在几方面:

第一,购买意愿明显增强。


第二,更看重健康的保障。一共有三个因素能够左右消费者是否购买健康险:(1)健康保障。(2)公司实力。(3)健康管理。


第三,更多的更喜欢定制化,不同年龄,不同地域,不同收入,不同疾病等人群对于保障内容及服务有定制化需求。


第四,越来越多的消费者更关注整体的健康管理过程,他们希望保险所在的服务能够想起来用,用的时候效果好、体验好,而且对它未来的保障有更进一步的促进效果。

 

面对消费者的需求变化,在市场、产品与政策推动下,健康“保险”与健康管理“服务”的深度融合成为新的发展契机,把产品加服务深度融合,作为一个公司层面的高层战略举措可能会受到3个方面的影响:


一、市场挑战。目前市场在售健康险产品4000多种,同质化严重,健康服务成为差异化竞争点。


二、在生态链商业健康险作为支付方价值发挥是有限的,只有参与到深度的医疗服务和健康管理才能将价值链条进一步的延伸和挑战。


三、政策利好。《健康保险管理办法(修订)》:将健康保险产品与健康管理服务相结合,健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费的20%。2020年83号文的规范文件:(1)健康管理成为保险产品一部分;(2)健康管理服务可以单独销售,作为保险公司收入;(3)各家保险公司将“产品+服务”作为核心战略;各项营销费用更多使用健康管理服务。

 

基于这样的变化优加健康从创业之初就定位于扎实地做医疗健康服务运营商的决策,拥有一套综合性的服务运营平台,并且具备三个差异化健康管理服务优势,一站式分框、多维度优选和自营以及针对商业健康的管理中台和智能化的推荐引擎。



焦龙:健康险数据资产化及大数据驱动的医药险联动

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 焦龙,知识视觉COO


在中国建立了以基本医疗保障、补充医疗保险和商业健康险为主的多层次的医疗保障体系,医保和社保是占据了主导地位,商业保险成为基本医疗保险最重要的补充,其中健康管理服务是突破点。

 

健康管理主要包含两个方面,第一块是对于健康水平的提升和疾病预防,第二块就是对患病群体在患病期间的医疗服务和康复管理。打造一套健康管理的体系有三大关键点:


第一,进行细分人群的划分。只有经过细分人群的划分才能更多地覆盖慢病人群、亚健康人群和重疾人群,扩大客户的覆盖范围。


第二,数据分析能力,这也是整个健康管理体系里的核心,尤其是有效临床数据的分析和利用是进行个性化健康管理服务的基础,并且它也是进行用户划分的基础。


第三,随着现在医保保基本、商保保大病的趋势确立,商业健康险需要在重点领域尤其像肿瘤领域,跟药械企业进行深度合作实现结果导向的健康管理。

 

医疗保险产品要实现创新,未来可以探索的方向和医疗健康模式以患者为中心。


一、个性化健康管理。个性化健康管理主要是以健康报告的形式呈现,健康管理的个性化的第一步就是要进行健康信息的数字化,将客户提供的体检报告、病理诊断报告、基因检测报告等进行结构化,直观展示患者疾病相关信息。


二、个性化健康建议,针对客户报告中的异常指标进行风险评估,评估潜在健康隐患,提供检测推荐和健康建议;根据患者肿瘤类别、肿瘤分期、生物标志物表达情况、基因突变情况、既往史等,给出针对性的健康建议,帮助患者控制疾病进展,改善身体状况。


三、不同治疗方案的对比分析,基于Patient Pool,定位肿瘤细分类别人群,提供不同治疗方案的临床表现数据,供患者参考。

 

彭煊:城市普惠险逐渐正规化背后对行业的影响与机遇

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 彭煊,圆心惠保CEO


2020年初,一种以城市为单位,由当地政府机构(如医保局)牵头,商业保险公司提供统一产品,面向基本医疗参保人群的“普惠型补充医疗保险”的模式,凭借其超低价、高保额、不限年龄、不限健康状况的优势,迅速席卷中国各个城市。截止2020年12月,各种类型的“惠民保”已覆盖中国140多座城市,总计参保人数超过2500万人。


现在全国各地开始往“商保+医保”这个方向走,这对医保局有五个大好处:


第一,未来医保基金不用动基金的钱,有点类似于城市互助一样,有政府主导出来一块钱能够把医保外和医保解决不了或者放不到医保里的钱、药品费用也报掉。


第二,医保还可以定向扶持产业。


第三,老百姓的获得感非常强。


第四,城市对城市消费能力释放会比较好,同时对执政的政绩也非常好。

 

在“保险姓保”的背景下,伴随着健康险产品的更新,客户对保险的保障性需求提升。另一方面,健康管理服务也是产品差异性的体现,提高产品竞争力。

 

创新是未来医疗方向,真正的商业健康险应该往哪些方向走,我的感觉是现在各保司对自己用户的经营和健康管理、保前保后的服务开始更加重视,同时用科技手段做定价。现在在保公司决定了整个行业的产品方向,现在有很多在保公司在开发一些新产品,是很有前瞻性的。

 

我们觉得未来的健康管理还是有很大的机会,健康管理和健康服务绝对不仅仅是整合一些简单的各家服务去给保险公司用,健康管理+优质医疗服务+服务保障,已逐渐成为健康险新模式。现在我们在做的事情是:


第一,代理人一定要成为健康管理师,一定要有很强的健康理念和知识水平。


第二,要有一套相对智能化的AI管理助手,AI助力精准医疗的同时,更助力医疗服务模式和健康管理的创新。智能设备实时动态监测健康数据,提供常态化精细化指导。


第三,互联网+”时代下,互联网医院的发展为患者提供视频问诊、智能导诊等多元化服务,让患者随时随地都能享受医疗服务,提升医疗效率和降低成本。

 

 

 

 


注:文中如果涉及企业数据,均由受访者向分析师提供并确认。
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