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30万字详解《DRG支付的国内外实践》,探寻DRG支付背后的终极目标

作者:陈鹏 2021-01-09 08:00

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2021年1月8日,中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会(下文简称健康保险工作委员会)年会于线上顺利召开。由中国联通集团医疗健康行业首席专家刘芷辰博士主编,动脉网(微信号:Vcbeat)、艾社康、深圳华中科技大学协和深圳医院共同编纂的著作《DRG支付的国内外实践》(下文简称白皮书)正式发布。


健康保险工作委员会年度重点项目,白皮书集聚行业集体智慧


在本次年会上,来自医疗机构、保险机构、健康产业、高校,以及包括肿瘤专委会、智慧医养护专委会、老年保健专委会、人力资源开发专委会等学会其他分支机构代表等一百余人参与会议。其中,原国家卫生和计划生育委员会副主任、现任中国卫生信息与健康医疗大数据学会会长金小桃,中国保险行业协会秘书长商敬国,国家卫健委规划发展与信息化司司长毛群安,北京市医保中心主任郑杰等领导与会并发表致辞。


课题项目希望充分借鉴国内外经验,以及整合国内DRG支付领域核心专家的最新研究成果,共同探讨DRG 支付方式变革下产业生态各方主体的应对策略,为医保、卫健、医院、保险、医药等相关生态伙伴提供发展建议。


在课题项目的推进过程中,中国卫生信息与健康医疗大数据学会领导对课题研究工作高度重视并进行了方向引领,金小桃会长在百忙之中为本报告亲自作序,对研究成果给予了高度肯定。


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中国卫生信息与健康医疗大数据学会会长金小桃


“此次《DRG支付的国内外实践》课题研究项目,也是在各参与方的共同努力下,在整合了行业内外多方资源的基础上,对我国医药卫生体制改革政策的研判,梳理国内外医疗支付体系的最新发展动态,为行业发展提供一个相对客观的趋势性判断,为大健康产业践行良性发展理念提供有益借鉴,主动探索构建围绕人的全生命周期健康管理和为个人健康结果负责的医疗与健康服务体系,充分利用支付方式的创新设计实现“管用高效”,助力健康中国战略目标的早日实现。”金小桃在白皮书序言中这样评价道。


中国联通集团医疗健康行业首席专家刘芷辰博士作为课题组代表及白皮书主编对白皮书进行了介绍。白皮书历时半年时间,梳理了大量案例和实践,集聚了行业内核心医改、医保支付等专家和生态厂商的观点,是大家共同群策群力的集体智慧的结晶。


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白皮书试图结合国家医改的最新趋势,本次新冠肺炎疫情带来的公共卫生体系的变革方向,以及国际先进经验;并结合国内先进省市的实践经验以及生态厂商的各方述求,站在客观中立的视角,给予行业未来发展的方向与路径启迪,希望给决策层以参考,给生态各方以借鉴,推动行业朝着更加可持续的良性循环的方向发展。


白皮书对国外实践经验,尤其是对国外DRG核心技术进行了深入研究,并将国外核心关键技术做了系统的梳理,并对在全球较为成功的DRG支付实施案例(如德国)给予了重点关注。希望能够给我国DRG实际支付,尤其是DRG支付试点过程中发现的不足提供借鉴作用。


白皮书认为,DRG将是最核心的撬动整个行业变革的重要抓手。它将带来整个行业利益格局的深刻变化,无论是医保的管理模式、卫健委的监管模式、医疗机构的行为方式及运营模式,以及药械厂商、保险机构以及相关产业都将发生巨大的变化。


此外,白皮书的研究显示,伴随着未来更多试点城市全面启动DRG实质付费,仍然有不少课题需要整个行业共同去探讨和努力,包括DRG支付和医疗科技创新之间的关系,如如何解决DRG支付与创新药及创新疗法的矛盾;DRG支付与其他复合多元支付方式如门诊,长期住院等支付方式的配合与统筹监管;DRG支付与医疗机构的行为规范化及可能的违规道德风险的监管;DRG支付如何助力中国未来整合型卫生服务体系的搭建,多层次医疗保障体系的发展及最终实现价值医疗的美好远景目标等。


此外,辉瑞生物制药集团中国区副总裁钱云女士和西安杨森制药有限公司市场准入及政府事务部副总裁张巍女士也对白皮书给予了积极评价。


历时半年超400页总计30万字,白皮书已上架销售


白皮书基于中国联通集团医疗健康行业首席专家,复旦大学博士后刘芷辰博士的博士后课题研究成果;以及深圳华中科技大学协和深圳医院朱岁松主任在深圳DRG支付试点和医院实践过程中的技术成果。此外,本书还得到中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会的牵头指导,同时联合了动脉网和艾社康两家大健康领域智库研究机构的核心研究团队联合撰写,力图汇聚行业内核心医改、医保支付等专家和生态厂商的观点,是大家共同群策群力的集体智慧的结晶。


第一代DRG系统于1967年由美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开发(下称“Yale DRG”)。此后,它逐渐在医疗管理研究中得到应用。它是一种质量管理工具,目的是帮助临床医生和医院监控服务质量和服务利用率。


1970年代末,Yale DRG在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用,随后进行了改版。在改版过程中,DRG在编码系统和分组规则上都进行了比较大的调整;尤其是在团队中加入了临床医生,使得改版后的DRG在“临床可接受性”方面大大提升。


至此,DRG的分组过程基本定型,即分三个步骤:

第一步,将大部分病例按照解剖系统分为“疾病大类(MDC)”,其划分过程通常只使用主要诊断编码;

第二步,从MDC细分为基干DRG(ADRG),整个过程会同时使用主要诊断编码和主要操作编码(有关主要诊断编码和主要手术操作编码,即ICD编码的介绍参见1.4.1);

第三步,从ADRG继续细分为DRG,整个过程会用到其他诊断和操作,以及反映病例个体特征的其他变量。


1983年,美国国会立法,老年医疗保险(Medicare)将包括23个MDCs共470组的HCFA-DRG体系 应用于医保付费,开始了DRG付费模式的实践探索。随后,DRG陆续被欧洲、澳大利亚和部分亚洲国家和地区引进,应用于这些国家和地区的医疗服务管理当中。2003年,有研究报道称,世界上应用DRG的国家和地区超过25个。加上最近几年的发展,估计目前全世界应用DRG的国家和地区已经超过30个。


在DRG被世界各地区引进并应用的过程中,产生了多个本土化DRG版本,例如澳洲AR-DRG、芬兰等北欧地区使用的Nord DRG、英国HRG、法国GHM、德国G-DRGs等等。再加上美国本土DRG在不断发展,产生出CMS-DRG、AP-DRG、APR-DRG等多个版本。据不完全统计,目前这些版本总计超过了25个,形成了所谓的“DRG家族”。


在DRG家族中,我国于2008年开发完成的北京版DRG(BJ-DRG)主要“师承”美国AP-DRG和澳大利亚AR-DRG。2014年,BJ-DRG 升级成CN-DRG。之后,我国也陆续开发了数个DRG分组器。一方面,各个版本的DRG由于工作目标和侧重点不同,彼此之间存在较大的差异。一些版本适合临床绩效考核,一些版本则用于医保支付。


另外一方面,站在全局的高度,我国需要一个统一的版本。尤其是医保支付改革上,新成立的国家医疗保障局肩负着保证医保基金可持续发展的重任,支付改革则是其中最为重要的举措之一。因此,一个全国统一的DRG版本是有必要的。在这种背景下,CHS-DRG(CHS——China Healthcare Security,意为中国医疗保障)也就应运而生,并计划在30个城市试点。


2019年10月16日,国家医疗保障局正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准。融合了BJ-DRG、CN-DRG和CR-DRG三个版本精华的CHS-DRG包含了376个ADRG分组(ADRG 1.0),覆盖了30000多条诊断编码和13000多条手术操作编码,共覆盖73350条目,基本上涵盖了60天以内的全部危急重症疾病。随后,2020年6月18日,国家医疗保障局又发布了CHS-DRG细分组方案1.0版,将376个ADRG分组细分为618个细分组。


考虑到各地经济水平和技术水平的差异,试点城市可直接沿用618个细分组,也可以在保持CHS-DRG ADRG分组的前提上调整细分组。目前,在已公布的CHS-DRG试点30城市的细分组方案中除了11个城市直接沿用CHS-DRG的618组细分组方案外,其他试点城市均根据自身特点进行了优化。按照计划,CHS-DRG将在正式实施后的几年中逐渐调整各地细分组,最终使全国各统筹区的细分组逐渐趋同。当然,这将是一个长期渐进的过程。


2020年7月,国家医保局又提出了DIP支付,完成了《基于大数据的病种分值付费(Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP)技术规范》研究。2020年11月,国家医保局提出将在71个试点城市实行区域医保总额预算与基于大数据的病种分值付费相结合的多元复合支付试点工作。并在11月20日发布了DIP技术规范和DIP病种目录库(1.0版)。


国家医保局的DIP目录库(1.0版)的编制则以上海、广州等地区的前期工作为基础,并筛选东、中、西部具有典型代表性的10个省市数据作为补充,汇聚成近6000万数据样本,总计涉及医疗服务费用近7000亿元。


各地数据覆盖时间段不尽相同,最长从 2013 年至今,初步形成了可代表全国典型地区的医疗服务数据样本。通过对数据融合清洗,剔除缺少疾病诊断的病例、手术操作记录异常的少量病例,再使用医保版疾病诊断编码前4位和手术操作编码进行聚类,基于疾病与治疗方式的共性特征组合分组,形成主目录。目前,1.0版DIP病种库以15例为病例数量临界值,将主目录区分为核心病种近11553组,综合病种2499组。


目前,我国在医保支付中已形成CHS-DRG与DIP双管齐下的复合支付方式,并将在未来很长一段时间内共存。两者将会在未来取长补短,相互融合,最终或许能打造出具有我国特色的医保复合支付方式。


该著作目前已正式销售,有兴趣购买者可识别下图二维码购买。

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