6月19日，四川省医保局、财政厅、卫健委、人力资源和社会保障厅联合发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见（试行）》。《意见》明确：在紧密型县域医共体实行医保基金“一个总额”预算管理，结余部分作为医疗服务性收入归医共体所有，用于医疗卫生事业发展，超支部分由医共体自行承担。改革目标：到2022年底县域内就诊率力争达90%以上，基层门急诊人次和住院人次占比分别较试点前提升不少于5个百分点；到2022年，县域内就诊患者医疗费用个人实际负担控制在30%左右。
具体改革举措还包括：推进家庭医生签约服务，以医共体为载体做大做强做实家庭医生服务，建立家庭医生医保签约服务包；支持共享医疗服务，把医共体内共享服务纳入医保支付范围；实行药品耗材统一采购；探索收付费改革，结合按疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种付费、床日付费等，率先在医共体内开展收付费改革等。以改革结果为导向，《意见》提出了医共体医保管理改革考核相关要求。在考核范围方面，分别以各医共体整体、家医团队整体为单位对“一个总额付费”、家庭医生医保服务进行年度考核；利用大数据提高考核效率。”
前有深圳城市医疗集团模式，现有四川医共体下的总额预算控制探索。在医共体内部，不同医疗卫生机构之间既有分级合作，更期待形成内部竞争。虽然此份政策文件没有明确涉及实施范围、试点期限等，但改革见效必然要有时间观察。也许两年，也许三年，就要回头审视。
第一个期待是建立与改革阶段性目标契合的绩效方案，并加码实施、调配。这样才会激起较高效率、方向合理的响应。第二个期待是借机强化公立医院医疗服务的价值效率，在医共体内部树立透明机制，约束潜在利益链条。第三个期待是尽力而为，量力而行，避免过激干预。
县域医共体是织密网任务的部署落地，对各县域医共体来说，推进其机制内的总额预算控制就好比一块块瓦片盖在头上，往往有一些天然瓶颈：一是碎片化场景，改革产出不好统计、效果局限；二是有干涉患者就医选择权利的嫌疑，县域内就诊率达到90%的目标是否合理？
三是县域内、县域医共体内的医疗服务能力可能现期不足，周边近邻城市（如成都、重庆）对患者一般就医有很大的虹吸引力；四是各县域、县域医共体志在对外部竞争减少开放，易形成僵化竞争的边界。综合这几点，县域医共体与总额预算控制结合的模型是可能失效的。
在此，我们举上海医改的两个例子来说明：
上海浦东区实施按人头付费后，社区医疗机构承担起二、三级医院费用支付和管理的责任。实证分析的结果显示，二、三级医院医疗费用依然快速上涨。究其原因，主要是社区卫生服务机构缺乏有效的费用控制工具。患者转诊到上级医疗机构后，首诊社区机构对二、三级医院不合理诊疗行为难以进行监督和制约。
分析：上海浦东区之前做的支付改革范围没有覆盖到医共体机制、区级地域，四川此份政策文件向深圳模式靠拢，已经从机理上排除了这种风险。四川县域内医共体新政有一定开拓性。
截至2020年6月5日，上海市11家医疗机构正式开通了互联网诊疗服务，并实现医保在线实时结算。虽然上海互联网医保结算刚刚起步，但有几个特点：一是各级医疗卫生机构的级别全覆盖；二是综合和专科医院全覆盖；三是中西医部门全覆盖。
互联网医保结算是个新事物，上海医改汲取之前浦东区按人头付费改革时遇到的意外教训，已经看重改革的试验空间。封闭的小圈子搞不出真刀真枪的创新，县域圈子够大么？
一是总额预算下的业务细分。比如逐步分出中医/西医、基层机构/医院等进行精细化匹配和管理。这种分类必然需要一个较大的物理空间，里面分别包括一定数量、层次的牙医、中医、西医基层和西医医院，这样总额预算之下才是市场运行和业务竞争，而并非直接分配。
二是热衷于接受反馈上来的不合理行为现象，并进行动态调整。这些反馈信息，可能来自医院医护工作者，也可能来自广大患者。总之，都是利益平衡、个体照顾的诉求。对于有妥协空间和必要的需求，应该适应。对于没有妥协空间、不符合改革方向的需求，应积极引导。
三是开启岗位薪酬改革和医疗服务质量审查。岗位薪酬改革将作用于供给侧，在试验效果成果的国家地区，总额预算从来不能单独作用，只有配套改革不断提供动力，总额预算这把火才不熄灭。医疗服务质量保证和提高将吸引源源不断的客户“改流归土”，拿到实惠的利益。
最后，我们提供一个方法思路：在县域医共体实行总额预算控制以后，严密关注患者全年在县域医共体内的医保支出、患者全年在县域医共体外的医疗支出（包括医保支出和个人自付部分）。将这两者加和，再以前者处以总和，是我们建议在机制发展中调整预算的考量项。
唯此，对县域医共体的服务竞争意识有直接、有力的促进。县域医共体内的各级医疗卫生机构将最大化地提升自我、提携同仁；县域患者遇到重特大疾病救治将在康复等阶段被优先纳入医共体内的积极服务；县域医共体若能吸引县域外患者前来就医，则纯属竞争魅力和收益。
本文作者：码万祺
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