受疫情影响，互联网医疗注定成为2020年的热词。近期互联网医院集中建设、医保快速覆盖，将行业推进了一大步。
不过，行业目前仍有诸多界限有待突破，首诊限制就是其中之一。近期，国家发展改革委等部委印发的一项实施方案中提出“在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制”。尽管这里的“首诊”与互联网医疗中的“首诊”或许并非同一概念，但依然引发了行业内的热烈讨论。
任何一个行业发展都不是一蹴而就，尤其是医疗这样强监管的领域。在线问诊仅限于复诊，也正是出于多方面安全与监管的考虑。那么，互联网医疗安全监管的核心有哪些？政策规范与执行进展到哪一步了？回答这些问题，才是探讨下一步发展的前提。
疫情期间，互联网诊疗成为医疗服务的重要组成部分。因疫情防控需要，各地在线问诊数量激增，新的互联网医院、互联网诊疗加速上线。
据不完全统计，2020年1月至今，共有100多家互联网医院获批或建成上线。与此同时，医保支付也快速到位。
3月2日，国家医保局、 国家卫健委发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，经卫生健康行政部门批准设置的互联网医院或批准开展互联网诊疗活动的医保定点医疗机构，按照自愿原则，签订医保补充协议后，其在线复诊服务可纳入医保支付。
多地医保部门、医疗机构火速改造信息系统实现在线结算。公开资料显示，近期已有数十家互联网医院接通医保，还有部分医院正在进行对接。
已接入医保支付的部分医疗机构，资料来源：公开报道，动脉网制图
也就是说，互联网医疗服务广度、服务深度均在疫情推动下取得重要进展，一方面是越来越多实体医院更重视线上服务，另一方面是医保接入，使在线就诊闭环更加完整。
患者的使用数据在近期也有较大突破。据国家卫健委介绍，截至3月20日，委属管医院互联网诊疗比去年同期增加了17倍；一些第三方互联网医疗服务平台诊疗咨询量同比增长20多倍，处方量增长近10倍。
互联网复诊开方、医保支付、药品配送这一系列流程的打通，为慢病患者续方开药提供了便利。然而，随着行业往更广、更深处推进，在线问诊业务量增加、药品订单增多、医保支付覆盖率扩大，这其中的安全监管显得更加重要、也会更为复杂。
梳理互联网医疗相关政策可以发现，问诊渠道的特殊性决定了其包含三大核心安全要素，即医疗安全、信息安全、医保基金安全。目前，国家政策已对这三大安全要素分别提出了要求。
互联网医疗核心的三大安全要素及要求，来源：国家卫健委相关文件
无论是哪种医疗机构，保障医疗安全都是最基本的底线。由于在线问诊是不见面的服务，医疗安全把控比线下更难。国家卫健委在这方面的要求主要通过严格准入标准来实现，例如互联网医院开设的临床科室，其对应的实体医疗机构临床科室至少有1名正高级、1名副高级职称的执业医师注册在本机构（可多点执业）；医师开展互联网诊疗需具有3年以上独立临床工作经验。
同时，在线问诊处方也要按照《处方管理办法》《医疗机构病历管理规定》《电子病历基本规范（试行）》等的要求严格进行，并保证有专职药师负责在线处方审核。
信息安全方面，互联网医疗要实施三级等保，数据库服务器与应用系统服务器需划分。存储医疗数据的服务器不得存放在境外，并要求服务全程留痕、可追溯。
互联网医疗纳入医保后，是否可能出现过度使用服务、虚构服务等的骗保行为？这也是监管环节要考虑的问题。在2019年8月30日互联网医疗医保政策出台时，国家医保局就提出，对定点医疗机构存在价格失信、欺诈骗保等行为的，纳入协议违约范围，并按规定进行处理。
2020年3月2日，国家医保局、国家卫健委在《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》中，规定了实现医保基金安全监管的技术手段和流程，即：定点医药机构应当为患者建立和妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送全程可追溯，实现信息流、资金流、物流全程可监控。
同时，按上述规定，互联网诊疗还要落实线上实名制就医，配套建立在线处方审核制度、医疗服务行为监管机制，保障诊疗、用药合理性，防止虚构医疗服务，确保医保基金安全。
现有政策要求复诊才能开处方，意在尽量降低上述三方面的安全风险。
即使风险发生，责任主体也应该是清晰的。按照规定，取得《医疗机构执业许可证》的互联网医院，独立作为法律责任主体；实体医疗机构以互联网医院作为第二名称时，实体医疗机构为法律责任主体。互联网医院合作各方按照合作协议书承担相应法律责任。
然而，现实中的一些不规范现象却造成了业内的安全隐患。据媒体报道，曾有患者填写虚假信息、上传虚假处方或未出示初诊处方，医生也开出了“复诊”处方；或者不到一分钟就可生成处方，这中间甚至无需经过问诊；还有医生为了销售更多药品而过度治疗，随意开出大处方。
随着在线问诊业务量增加、药品订单增多、医保支付覆盖率扩大，这些行为若不及时加以规避，则可能导致多方面的严重后果。
首先，患者缺乏医学知识，若通过虚假处方甚至未凭处方就购买到处方药，进而服用了并不对症的药品、或者过量服用了药品，后果不堪设想，重则危及生命。
其次，如果发生上面这样的安全事故，患者、医生、机构三者孰对孰错？或者各自的过错有多少？尽管政策明确实体机构为责任主体，在医疗过程中患者、医生，包括药店，又如何厘清各自责任？若出现安全事故引起较大的社会影响，也不利于整个互联网医疗行业的发展。
最后，若故意利用漏洞骗保，通过虚假处方售药或不凭方售药、开大处方售药，则直接威胁医保基金安全，造成基金浪费。
详细梳理这些违规现象和安全隐患之后，不难发现，其均与处方有关。规避这些问题的最关键办法，就是确保处方真实。然而这一点也是很多商业互联网平台尚未解决的。
在处方真实的前提下，患者用药安全有保障；凭真实处方复诊，医生无法违规开药，一旦违规就会被记录下来。做到了这一系列的真实，医保在互联网诊疗上的支付，才算是用到了刀尖上。
以近日青岛市医保局启动的“互联网+医保”服务模式为例，该模式联合易复诊第三方处方流转服务平台共同搭建，其核心就是确保处方真实。目前，该模式已在青岛市立医院互联网医院落地。
该方式依托易复诊第三方处方流转服务平台打通了医疗、医药、医保之间信息孤岛，在保障患者用药安全的同时，实现了信息流、物流、资金流的全程可追溯，保障医保基金的安全使用。具体而言，是通过以下环节来保障：
处方真实——平台对接实体医院互联网医院的HIS系统，确保流转过程中处方源的真实；
凭方复诊——医生线上问诊时，查看患者过往病历，核验患者复诊身份后开出复诊处方；
凭方售药——患者凭平台推送的处方进行购药，药店药师在核验无误后完成售药；
凭方报销——患者收到药品后，在线进行统筹报销确认。
除了青岛之外，广州、衢州等地的互联网诊疗也有类似做法，例如广东二院处方流转平台、衢州市慢病处方流转平台均打通了医疗机构HIS系统，确保流转过程中处方的真实性。
由此看来，依托实体医疗机构的真实处方是规避风险的关键。这一系列步骤也与国家医保局、国家卫健委《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》中关于医保基金安全监管的要求高度契合，既能促进互联网诊疗过程的合规，也能通过全程追溯为监管部门提供监管依据。
一项医疗卫生政策的制定周期要经过政策问题确认、政策问题根源分析、政策方案研制、政策执行、政策评价、确定政策去向这7个步骤，然后形成闭环并依次循环。
通过上述梳理可以发现，目前互联网医疗监管相关政策整体正处于执行阶段。其下一步的演进方向，是根据现阶段的执行效果、存在的问题，决定下一步如何调整。
与此同时，若互联网医疗要进一步放开，实现首诊，仍需在相应环节都要有明确的监管条件，并在多方参与者的努力下，经历必然的政策制定与成长的周期。
易复诊总经理马光磊认为，互联网医疗还需要特别注意的一点是，线上线下一致性原则尤为重要，线下医疗机构的管理成熟，而且具有长年的历史积累，如何将部分管理经验应用到线上，而不是线上重新去建立，这个对线上医疗发展非常有利。
目前，互联网医疗行业整体仍处于起步阶段。“首诊”问题短期内不一定会有定论，但可以肯定的是，任何行业都有一个循序渐进的过程，出现问题、解决问题，如此循环，行业就会不断向前。
就像互联网兴起之初，都认为网络是虚拟世界、一切都是不可信的；电商兴起之初，都认为网购商品是货不对板的。但是在企业不断创新的同时，监管政策、监管方法也不断完善和演进，行业日渐规范并蓬勃发展，甚至成为了社会基础设施，电商也已成为生活不可分割的一部分。
互联网医疗或许也是如此。
渝公网安备 50011202502165号
