大数据优化健康险理赔风控，打通“数据孤岛”，实现精准管理

在全球健康险市场繁荣昌盛的大环境以及我国政策的大力支持下，健康险行业或真正迎来拐点时刻。数据显示，2019年1月健康险业务原保险保费收入增速最快，为798亿元，同比增长49.8%。

与此同时，美国新闻和信息网站Axios的数据显示“近期美国商业健康险市场大爆发，预计将会超越互联网科技产业：Anthem、Cigna、CVS Health、Humana和UnitedHealth Group等五家美国商业健康险巨头2019年的总收入预计接近7870亿美元，高于Facebook、亚马逊、苹果、网飞和谷歌五家最大科技公司的预计总收入7830亿美元。”

健康险行业或迎真正拐点，而保险科技是助力健康险发展的中坚力量。其中，精准的数据应用服务更为重要，解决当前存在的数据问题（数据共享缺失、临床医学和保险医学数据不适配、内部数据风控无力等），从而尽快建立有助商业健康险发展的内外部环境。

今年两会有政协委员提出，健康险的发展需建立医疗数据共享和更新机制，用以打破“数据孤岛”。纵观我国大部分保险企业，由于与医疗机构之间缺少信息共享平台、缺乏医疗数据来源，“数据孤岛”现象严重，为险企的发展带来了极大的限制。不少业内人士也对此表示认同。中国人寿健康保险某理认为，国内保险机构在前期核保过程中不易获得医疗数据，合作层次较浅，医保控费手段有限；而泰康集团某副总裁则表示，保险公司在数据支撑方面相对弱势，造成了健康险产品定价长期无法突破。

保险公司会从一些医疗机构采集临床医学数据，但在实际应用中发现数据存在颗粒度较粗、无法精准匹配的问题。这些问题，不仅抬高了人工分析成本，还加大了健康险业务的风险成本。因此，精准的数据匹配将为保险公司获取客户过往全面的医疗数据、核保环节降低客户逆选择、高效实现快赔直赔、自动检测隐瞒或疑似欺诈行为的风控等多方面提供极为必要的帮助。

在健康险企业的理赔环节，加强风控能力、落实有效控费的需求一直很迫切。大量不规范的数据导致保险公司巨大的经济损失案件层出不穷，因此急需通过先进的人工智能系统进行自动化风险控制，对不同等级的风险进行甄别、对理赔数据进行研判、对运用流程不断优化。

针对以上问题，行业解决方案也越来越成熟。目前，我国各类保险科技企业约有200多家，为保险公司在产品、营销、理赔等各垂直环节提供赋能，还有在健康险服务链条中提供全流程、全生命周期的科技赋能创新实践。

例如，好人生科技“健保云”可为健康险服务的全流程提供数据服务，特别是在理赔风控方面，发挥了重要作用。打通“数据孤岛”，并利用“智能药检”识别异常用药、避免药品滥用；可通过系统自动进行“智能理赔”风控，识别理赔过程中，因患者就医的异常行动、保险公司运营中不规范操作，引起的经济损失。在“健保云”的实践中，已有多个成功的费用减损经验，协助保险公司挽回经济损失近千万元。

健康险未来发展趋势一片利好，但其中存在的问题，不仅需要政策的助推，更需要精准大数据应用来解决，帮助险企高效提升效率、识别风险，迎来数据全面打通的新局面。

文/好人生科技