社区580空中药房，如何破解基层医院“少药”的困境？

“流感肆虐，ICU一床难求，普通病房疯狂周转，重症患者积压，其中大部分病人都是普通感冒社区病人，家庭医生、分级诊疗制度形同虚设。”面对前段时间的流感爆发，第十二届全国人大代表、无锡市人民医院副院长、从事肺移植的胸科专家陈静瑜博士发出了这样一番感慨。

一位自称基层医务人员的网友表示，她早已被各种报表忙得晕头转向：我们想专心看病，可是现实不允许，好多药在基层根本不允许采购，真的很无奈……

也有网友表示，收支两条线制度，基本药物制度让需要用的药没有、可以用的药没用。三甲医院仗着大药物目录对受制于基药的社区医院做全方位精准打击……

从以上言论能看出，目前我国基层医疗机构的药品品类数量尤其堪忧。这导致基层医院难以承接突发性流行病和慢性病，患者只能到大医院就医。当然，这只是一方面，但却是极为重要的环节。

正是考虑到这一问题，近日，国内知名基层医疗互联网公司社区580联合华润医药，与广州市白云区新市街社区卫生服务中心合作，上线了“社区580空中药房”业务，为慢病签约居民提供更好的药品服务。

空中药房的诞生背景是什么？为了找到答案，动脉网专程采访了新市街社卫主任黄健忠。

据悉，新市街社卫管辖新市和云城两个街道，总共覆盖人口约16万人。黄主任表示，家庭医生签约之后，如何在较大的人群覆盖下，提高中心的服务能力、效率，让履约更顺畅，是他一直在思考的问题。在此方面，信息化是很重要的一环。

虽说在2017年年中，广东省就已放开基层医疗卫生机构药品目录的限制。但受制于使用量、场地等的因素，社卫常备药品一般只有两三百种，与大医院动辄数千种药的情况相去甚远，社区医院“少药”困境仍未解决。随着分级诊疗的推进，越来越多居民到社区医院看病、拿药，社区医院的药品能力抓襟见肘。

在十九大精神指导下，新市街社卫积极做实家庭医生制度，提升签约居民服务水平，运用“互联网+社区医疗”手段推出“580空中药房”业务。现在，新市街社卫的医生能利用“580空中药房”的上千种药品，补充社卫的短缺品种，满足居民所需要，而且慢病长处方还能免费配送上门。

一位签约的糖尿病患者表示：“以往有些药只有大医院才有，每次开药都要花大半天。现在家门口就能开药，只要签约家庭医生，不到1小时就能搞定，还能享受门诊慢性病报销，方便了许多。”

据悉，“580空中药房”的药品目录和广州市的基药采购网保持一致。华润既是平台的药品配送商之一，同时也是空中药房的配送商。

从职能上看，“580空中药房”由新市街社卫自行管控，药品配送环节由华润负责，社区社区580平台则为双方提供系统解决方案，，实现处方订单信息的在线流转。

从系统架构上看，“580空中药房”联通了三大系统，一是社区卫生服务中心的HIS系统；二是华润的药品供应库存和价格系统；三是家庭签约管理系统。社区580将把华润上千种常用的药品库存和价格，放到了基层医院的HIS中。

由于社区卫生服务中心的HIS里同样有药房管理功能，当家庭医生在HIS的药房中找不到患者所需药物，就可以在空中药房里选择该类药品并开具处方，之后患者便可以在家中等待药品配送上门。

据动脉网了解，社区580在全国有3000多个合作的社区卫生服务中心，如何帮助它们从诊疗、药品、公卫等能力进行提升，是社区580的任务和方向。

国家实行两票制以后，药品配送开始集中在四五家大型配送商手里。华润作为全国第二大医院药品配送商，逐渐开始尝试将药品配送业务延伸至居民家中。

在共同的目标之下，华润和社区580的合作成为了可能。

由于社区卫生服务中心的分布广、销量小，华润很难单独为个别社区卫生服务中心建库存，所以社区580与华润共同建立了一个虚拟仓。该虚拟仓的药物专门供应给社区卫生服务中心，通过化零为整的方式，降低药品配送的运营成本。

“580空中药房”目前已经实现了在接到订单后，药品一般在24小时内送到家。完全满足了基层医院用药需求，常用药品目录与三甲大医院保持一致。

据悉，目前“580空中药房”还暂不支持在线医保支付等功能。等到医保支付打通，再加上远程的诊疗，那么该项业务就可以实现居民足不出户即可看病，药品可以直接配送到家，并且享受医保报销服务。

目前，社区580已经在广州市白云区和海珠区完成了“580空中药房”的试点，今年计划将该服务向全国辐射。

从结果上看，新市街社卫与社区580、华润的合作模式目前并没有降低医院的药占比，也未实现医保控费。关于这点，黄主任并没有否认。

他表示，由于医保定点病人较多，所以目前新市街社卫的费用相对可控，但这并不能反映其他社区卫生服务中心的情况。更重要的一点是，新市街社卫的空中药房目前只针对慢性病患者，按照广州市的政策，慢病患者享有门诊慢性病统筹，每月额度有200元，能在一定程度上缓解社卫医保额度占用的问题。

黄主任坦言：“空中药房是一种服务创新，改变的是一种服务的流程，但它并没有改变社区卫生服务中心的管理流程。这是一种机制上的革新，而非体制上的。我们推出空中药房的最终目的还是提升老百姓的满意度。服务这一环很重要，如果连药这一基本环节都没做好，我们很难吸引到更多的居民来到社区卫生服务中心，所以我认为空中药房是有必要，有需求的。”

未来，随着医保报销制度逐渐扩展到零售药店，基层医院的处方外流也势在必行，药占比的问题会最终得到缓解。

据社区580CEO刘波介绍，社区580与华润的这种合作模式，全称是“空中药房配送商模式”。此外，社区580还在同步与连锁零售药店联合承接医院处方外流，而那种模式被称为“空中药房零售药店模式”。

刘波表示：“前者和后者的主要区别在于药品提供的主体不同，前者的药品提供主体仍然是医疗机构，后者的药品提供主体则是零售药店。我认为这是两个阶段，随着处方外流的进行，最终会走向零售药店为主。社区580将联合老百姓药业、天士力及更多的连锁药业机构在后续推出零售药店580空中药房。”

除了服务主体不同之外，两者还存在三大差异点：

一是医保报销环节。配送商模式因为没有打破任何医疗供应链，符合两票制、药品零加成规定，符合医保的所有监管体系，没有打破任何一个环节和流程，所以该业务不需要特别的政策支持，主要需要卫生局的相关部门的一些行政许可，并且完全可以享受医保的门诊报销政策。

但在全国大部分地方，如长沙、武汉等二线大城市，由于没有门诊统筹的报销的政策，或者门诊统筹的额度有限，对老百姓来说，在医院买药和药店买药费用上几乎没有差别。

因此，社区580的做法是：在有医保门诊统筹报销的地方使用配送商模式，在医保报销不足或者没有门诊统筹的地方，推行零售药店模式。

二是药品的价格。与大部分零售药店相比，社区卫生服务中心的处方药涉及的种类更多。一般情况下，社区卫生服务中心处方药的价格普遍低于零售药店。由于药品零加成的政策，以及广东省药品集中采购谈判，所以社卫的药品价格会相对低一些。

三是用户的类别存在差异。通常去零售药店买药的都是患者自行确定采购药品的用户（多为常见病）。而社区卫生服务中心的患者则是由医生推荐药品目录，所以两者的定位群体不同。

在刘波看来，配送商模式对零售药店并不存在冲击。因为两者的药品目录差异明显，除了DTP等药店外，目前国内大部分的零售药店还是以非处方药为主。

“真正导致基层医疗流失的问题有两个，一是基层医疗水平导致的患者流失，这是治疗能力的范畴。二是药品服务能力，患者如果在基层医疗机构拿不到需要的药品，特别是长期慢性病患者，那么必然不会再来。所以如果能够解决这两个问题，病患就会下沉到基层医疗看病。”刘波告诉动脉网。

药品服务能力可以通过空中药房来解决，而医生的诊疗能力提升，包含两个短缺维度：一是医生的数量，二是医生的能力。显然，这是长期持续提升的过程。通过远程会诊和双向转诊，可以在短期内在一定程度上提升社区卫生服务中心的诊疗能力。

目前，社区580已经在广州白云区着手建立基于医联体的上下级医院远程协助服务。利用试点项目，能让大医院的医生能够通过远程的方式，帮到家庭医生来处理疑难杂症。

据刘波称，远程协助服务更像是家庭医生签约和空中药房服务的一种补充。

据社区580观察，目前社区卫生服务中心的签约用户主要为慢性病用户。慢性病用户的用药是计划用药，长期使用一种药品，而非突发性用药。 

2017年5月，国家卫计委《关于征求互联网诊疗管理办法（试行）》（征求意见稿）中规定，允许开展的互联网诊疗活动仅限于医疗机构间的远程医疗服务和基层医疗机构提供的慢性病签约服务。 

并且还规定，医疗机构不得对首诊患者进行互联网诊疗活动。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到医疗机构就诊。

所以，社区580与社区卫生服务中心的远程诊疗服务，主要针对签约慢病患者后续诊疗而非首诊。让他们可以在家里通过远程视频的方式，和家庭医生建立连续性的诊疗关系。这大大节约了患者去医院看病的时间和人力成本。

刘波表示：“远程诊疗没有处方和药品服务时，无法满足患者的诊疗需求，这也是过去的移动医疗轻问诊所面临的问题。只有先解决了药品的问题，远程诊疗的问题才能迎刃而解。”