爱亿生创始人金欣：慢病管理“最强大脑”，如何赋能家庭医生签约服务

5月17日-18日，“2017中国基层医疗创新实践论坛”在成都召开，邀请了行业各界人士共同参与，并进行主旨演讲与圆桌讨论等活动。本文根据金欣所做的主题演讲《国家指南智能慢病管理助推家庭医生签约服务》速记整理，供业内人士参考。 

金欣：各位好，我很高兴有机会能和大家分享我们在基层医疗的实践。

爱亿生健康管理成立于2014年2月，核心技术研发10年，专注于智能医疗领域，将指南进行转化医学研究形成临床辅助工具，提供国家指南智能慢病管理系统。

我们提供的是国家指南智能慢病管理系统助推家庭医生签约服务。主攻中国医改的三个关键词，家医签约，分级诊疗，三医联动。我们知道去年健康中国的中长期发展规划发正式布，以及在3月份，有一个非常重要的基层信息化方面的里程碑，国家卫计委等部门牵头发布了第一个基层的信息化建设的标杆指南，就是《互联网+社区健康管理标准化建设指南》，我们也非常荣幸成为这个课题组的成员之一。

医疗信息化HIT的发展历程，先是数字医疗，比如HIS、LIS等，然后发展到互联网医疗，像挂号和远程医疗，现在进入到智能医疗时代。要把医生的思维，把医生所需要临床解决的问题用信息化来做支撑，所以我们把国家指南进行了转化医学的研究，形成了临床工具，提供国家的慢病智能管理系统。

GDS服务，相当于一个指南机器人医生，他熟读了指南，会综合慢病分析，形成临床治疗和连续管理方案，为医生提供了助手。我们解决了医患险三方面痛点，打造一个慢病医疗生态的智能医学引擎，这个引擎我觉得特别贴合论坛的主题之一，就是赋能，我们提供了医学引擎，恰恰是赋能基层医疗机构。

这个是GDS系统所依据的13部国家指南。

GDS包括五个部分，第一个部分是个体管理，第二个部分是群体管理，当一个医生面对一个患者是个体管理，但是面对一千个签约病人群体的时候就是群体管理。

慢病管理一定是一个医生团队的服务，怎么跟健康管理师合作，怎么跟专科医生进行协同，我们提供了协同管理。

此外很重要，患者的教育，培养患者的依从性，我们有一个患者指导的部分。同时还为我们的院长，我们的政府，以及医保提供了相应的管理和运营监管的专业支撑。

这个是我们这个产品的内部结构，给大家看一下，它就相当于一个慢病管理的“最强大脑”。中间是我们的GDS引擎，然后指南知识库；然后还有临床数据库进行大数据挖掘，形成了三个产品系列，医助手、云护士和智保云，支持各种终端类型，包括医生工作站的PC，包括我们跟平台系统的对接应用开发接口API，以及我们的移动终端APP和微信等。

接下来这个给大家看一下我们的GDS是怎么在基层帮助家庭医生实现有效的、有质量的签约服务，这里面是我们家庭医生服务关键环节。

这里面有三个红色的圈大家看一下，最左边这个圈是智能医疗信息化必不可少的一部分，也就是说把我们的慢病进行量化，也就是红黄蓝灰。在很多地方社区医生在使用我们的时候，不叫GDS，就叫红黄蓝，红就是红色，红色的临床问题，是必须立即解决的，黄色问题是需要密切关注，蓝色是需要尽快解决的。

另外右下角签约服务包，我们也有很多同业在做签约平台，签约平台除了身份证的扫描之外，重要的是怎么样形成一个信息化支撑的可操作、可监管的服务包。

这是一个典型社区应用的场景，怎么做医生助手，怎么帮助护士，怎么做患者评估，和指导患者居家自我慢病管理。

这是第一个，医助手。其实我们在社区做基层医疗很熟悉这个界面，它就是通用的HIS诊疗界面，但是在右边，这一条是由GDS在后台自动生成的个体化、精细化指南慢病管理信息，大家可以看到，这些信息都是在患者就诊时，医保卡一刷的瞬间呈现给医生的。

最上面列出临床重点问题，红色问题是什么，黄色问题是什么，下面三角形图形化显示，包括左边的高血压分级分层，右边的最新血脂异常指南ASCVD风险分层，同时给出依据指南的治疗原则。

根据指南，同时在最下面列出了这个患者他的个体化的治疗目标，我们知道高血压治疗目标并不是90/140，或者80/120，而是根据病人的病情，每个人都有不同的治疗目标。

医生5分钟的诊疗过程当中，他能把最重要的病情抓住，同时跟患者的沟通非常形象化地通过这个图表来实现。左边的是ASCVD风险，就像照相机拍下的一张照片，记录下患者当下的血压血脂的风险分层，右边的是ICVD改良风险评估，展现的是患者未来5年、10年和终生的心脑血管病事件风险。

红色的曲线可以知道这个病人发生心脑血管的10年发生事件的风险是30％，5年是20％不到，规范管理之后，他的风险就变成绿色的曲线，心脑血管病事件风险降低75-85%，这也是国际慢病管理循证医学研究的结果。

这些图形化的东西，对医患之间的沟通非常有帮助。病人他来随访，会打出这样一份报告，医生和护士跟患者一起沟通一下他整个慢病的情况。

这些都是我们在北京方庄社区服务中心支持家庭医生签约服务的真是场景。我们在武侯区跟医生交流的时候，他们也觉得非常有帮助，可以提升签约服务的效率，抓住关键问题、提高指南遵循度，也可以提升服务质量。就像动脉网基层医疗白皮书提的两个提升关键词，一个是能力提升，一个是效率的提升。

对于我们社区的院长或者是医保社保，卫计委他们关心的是整体的情况，或者是团队的达标率怎么样，指南遵从度怎么样。GDS可以提供智能化的管理运营支撑。

目前GDS的应用情况是，已经有100家医疗机构（在应用），GDS数据库有超过70万慢病患者。第一个就是北京方庄社区卫生服务中心，叫做中国社区的样板间，这个是国家卫计委法制司司长说的一句话。在方庄，GDS在社区，在家里，在医院都有应用。

第二个是深圳罗湖医疗集团，包括一个三级医院，四个二级医院，48个社区健康服务中心，覆盖罗湖区120多万人口，罗湖医院孙院长有句话，叫做罗湖医院病人越少越赚钱！因为他们做到医保按签约人头预付费。我们就支持罗湖的健康管理，疗效导向的慢病预防和管理。

第三个是一个城市医疗生态，从社区，到一个区域，再到一个城市，这是我们与战略合作方一道，实现的HMO和PBM三医联动模式。在医疗机构与患者之间实现HMO的慢病管理模式，结合智保云支撑的城市中心药房PBM，通过我们的医保，医药，医疗三医联动，实现一个真正的医疗生态，形成可支付、可持续的慢病医疗生态。此外还有互联网的医联体的模式，同样也是线上线下打通并形成闭环的模式。

所以，GDS不单是基层信息化智能系统，而是赋能基层医疗的医学发动机，助力家庭医生签约服务落地，全面提升基层医疗服务能力和工作效率，这也是国家卫计委基层司提出的2017年基层信息化的重点目标，是我们全力以赴努力的发展方向。爱亿生健康，关爱亿万民众一生健康，谢谢。