药物价格上涨的问题，在近日的新闻话题中占据主导地位。由于高度公开的重大价格上涨和在这些“大型扣除计划”中的患者发现自己需要支付数百甚至数千美元用于药物治疗的例子，导致了越来越多关于高昂药品价格的讨论。在美国，药品制造商来设定药物的价格，他们可以随时提高或者降低这些价格。消费者应该做些什么才可以负担起药物？
处方药从实验室到患者的药箱经过的是一个漫长而复杂的路。而且，由于一个非常重要的，但很少被人理解的中间人，被称为药房福利经理的角色，这段旅程变得更加复杂。
这些公司通过与药品制造商卫生计划的代表，工会代表以及一些雇主进行谈判，以获得最好的价格，这是非常关键的，因为药品的成本在不断上升。然而，PBMs（医药福利管理） 也引起争议，他们通过一种被我们称为回扣的方法为他们的客户谈判，但他们同时也把这些资金用来填补自己的资金底线。
因此，包括诸如梅西百货（Macy's），可口可乐（Coca-Cola）和美国运通（American Express）这样的家喻户晓的美国最大的公司，都组成了一个联盟，以寻找降低医疗成本的方法。他们的一个想法是整体改变PBMs（医药福利管理）的支付方式，不过这个想法是否会有成功的影响我们暂时还不清楚，但华尔街估计，联盟成员每年共花费30亿美元用于制药相关的研究。
目标是为一个看起来的“阴暗”的世界提供一些透明度。
Aon Hewitt福利咨询公司的国家药学实践主管约翰·马利说，“我们需要以某种特别的方式打开这个黑盒子。”
为了保持一种简单而且健康的转型方式，整个医药联盟正在寻求一种全新的策略来重写他们的合同，以消除任何未公开的药品公司回扣纪录，相反，公司还会为药品的实际成本支付PBMs公司那些协商所产生的费用。大概这样做会降低公司医疗保健费用，从而进一步降低员工成本。
多年来，美国公司已经想努力的脱离PBM范畴，但这种方法将最大的PBM机构，特别是Express Scripts，CVS Caremark和United Healthcare的格局的彻底改变，它们共同管理美国大约70％的药学福利额度。
至少现在，这些大的PBMs公司们占有上风。
例如，在与药品制造商的合同中，PBM可以将他们谈判的回扣定义为一种费用，允许他们保留它，而不是交给他们的客户，根据健康咨询律师Linda Cahn的计划，这使得客户处于一个很大的劣势，因为合同是专有的，这使得客户很难知道回扣真正的性质。
同样，合同也可能允许PBM随意地定义哪些药品是明星产品还是仿制药品。这样的话，一些药品可能会被错误地分类，进一步意味着客户可能会收到不恰当的价格优惠，而且这些价格的差异可能很大。 Cahn说，品牌药物的平均折扣范围可以从15％波动到21％，另外仿制药的平均折扣波动会从72％变化到82％。
“PBMs喜欢玩贴标签游戏，”她解释， “所以客户不知道他们有多少钱是真正在他们的桌子上的。”
对于他们来说，这些大型PBM还有这样的担忧是无法理解的。
行业贸易集团药品护理管理协会（Pharmaceutical Care Management Association）最近的一份报告预测指出，PBMs将在未来十年为消费者节省6.54亿美元。根据跟踪处方药供应链的Pembroke咨询公司的Adam Fein说，PBMs将会把所有回扣的90％甚至以上退还给雇主。当然，每个公司处理相关折扣的方式不同。
在一次与华尔街分析师的电话会议上，Fast Script的行政总裁蒂姆温特沃斯说，公司已经多年来自愿编写合同，将收取的100％的折扣还给客户，这些都是“完全透明，通过审计的。另外，公司发言人补充说，他们的客户都是“精明的买家”。
华尔街对待这件事情的态度在很大程度上是一致的。
尽管如此，花旗分析师Garen Sarafian向投资者写信，“我们同意PBM需要更大的透明度。”他指出，Fast Script购买了一个名为Medco Health Solutions的大型竞争对手。四年之后，PBM未能披露Medco曾经提供的相同的指标，然后这个名单上的第一个项目是回扣保留率。”
Mercer福利咨询公司的管理药房实践领导David Dross说：“这将使这些公司快速地脱离现有的商业模式，同时这可能是一个改变游戏规则的举动。”
首先，他们成功的最好机会是作为一个团体进行谈判，而不是以零碎的方式进行谈判。 虽然HTA花名册每年可能花费几十亿美元用于药物，但Fein指出，这仍然是所有支出中“非常小”的份额。 而Malley指出，有些公司实际上可能会支付更高的账单，因为要想完全剖析PBM的财务状况是一个非常困难的分析。
然而，不幸的是，PBMs并不想用尽全力来降低药物成本。 联盟的努力可能最终是徒劳无功的，但这条路仍然值得我们去探索。 毕竟，中间人提供的交易是对客户有利的。
事情到了2017年2月，事情又有了新的变化。近日，在药品制造商公开指责药品福利管理者操纵药品价格使其上涨的五个月后，这些一直在公众眼中充满神秘和处在相对复杂的医疗保健系统中间人地位的关键人物们，开始了自己的反击运动。
2月7日，代表药房福利管理人员的贸易团体在进行健康计划的价格协商谈判中，创建了接受首选保险的药物清单，还向其成员分发了一份备忘录，概述一个“六点”计划，旨在阻止对他们商业模式的批评。
根据BuzzFeed首次报告的备忘录，制药管理协会计划以特拉普政府的主要领导者为目标，决定在Capitol周围“建立政治防火墙”，以避免对他们不利的立法。
自从上任以来，特朗普总统曾两次抱怨药品的定价问题，最近一次是在上周的一次会议上，他认为这些药品管理人员开出了“天价”药品。 然而，到目前为止，他并没有开始采取任何具体步骤来解决这个问题，不过这样的一个对待各种不同问题一视同仁的方法似乎使贸易团体变得更加不安。
“如果特朗普是一个传统的主席，我们会等待着他提出一个战略更新，一旦主要的卫生官员就位，新的政策要求将会变得更加清晰，”贸易集团负责人Mark Merritt在他的2月6日的备忘录如是说。
他继续说：“媒体头条风险和一些其他的独特挑战，我们希望特朗普总统能够加速审查的进程，同时我们更倾向于快速的出于本能的行动，而不是像传统的那样的，过度审慎的决策过程。 同时，从各种情况看来，总统似乎可以在任何时候，出于任何原因，在任何卫生保健部门及其以外的行业的问题上作出任何决定。”
当然，游说活动是在华盛顿的标准入场券，所以从这个角度来看，贸易集团计划的努力是可以预期的。此外，随着美国公众对他们药品的成本以及特朗普政府可能采取的不确定态度感到愤怒之后，Merritt将会更有动力地制定相关计划，因为他别无选择。
然而，PBMs如今显然是充满防御性的——但是他们有很好的理由这样做。在过去几年里，越来越多的人呼吁让拥有更高透明度的拜占庭药品定价系统来主导市场，在这个系统中，药品制造商向PBM回扣PBOs，以赢得拥有保险覆盖的药品清单的良好配置。
PBM通过将回扣转移到健康计划来帮助他们为消费者节约成本。周一，全国最大的PBM公司Express Scripts在一份新报告中指出，去年品牌药物的平均清单价格上涨了10.7％，但其客户购买的单价上涨了2.5％，这其中包括与制药商谈判达成的回扣。 PBM坚持要求这些成本节约的计划持续进行下去。
“任何建议只要是关于PBMs导致药物价格上升的，都是显而易见的错误，”CVS Health公司（一个大型 PBM公司）的首席执行官Larry Merlo在星期四的电话会议中告诉分析师， “我们是在解决问题，而不是制造问题。”
但关于这一点的批评者们持有不同的看法，公共利益医学中心，同时也是一个部分由制药商资助的智囊团中的一员罗伯特·戈德伯格说。 “归根到底，这是关于利润保存的问题。”
制药行业认为，PBM寻求越来越高的回扣，这迫使他们提高价格。这是Mylan Pharmaceuticals的首席执行官Heather Bresch去年秋天在国会听证会上试图向公众说明的一点。她认为，尽管EpiPen的价格在过去十年中攀升了500％，上升至608美元，但Mylan仍然做到了在回扣率持续上升后保持了274美元的价格。
批评者还认为，由于合同是专有的，PBM使得公众难以跟踪他们的资金流。例如，一位药剂师说，PBM可以支持医生在处方上出具高成本药物以增加折扣或直接将回扣归于一种费用来使用，然后他们可以保留这些回扣而不是将多得利润返还给他们的客户。批评者说，我们的底线是卫生计划不能轻易降低保险费和为客户共同支付的比例。
ADVI健康（一家咨询公司），代表制药商和提供商的董事之一Lindsay Bealor Greenleaf说，“我们已经到了一个分叉路口，当越来越多的患者负责更多的成本分摊。可是患者并没有从谈判中获益。如果这些所谓的成本真的在降低，我们就不会一直在谈论这一点，它也不会每一天都出现在新闻的头条中。”
不过，在本周的早些时候，Express Scripts首席执行官Tim Wentworth通过指责药品制造商，在这次新活动中发挥了自己的作用。
“如果你看看PBM模型，事实上，当我们实际驱动客户进行作用渗透，同时保障没有回扣的时候，我们的受益反而是最大的。另外一方面，当我们获得了回扣，然后我们的客户决定，保留他们能够提供福利的业务，因为这些回扣流经我们，然后之后我们的客户来决定它去哪里。”
“制药公司决定他们的价格，同时决定他们是否想通过回扣，然后以成本价格来调整他们的价格，或者降低到低于成本价格的折扣的价格，”他继续说。“好消息是，对我们的客户而言，药品的单价上涨了2.5％。但这种情况发生的原理，我无法解释。你需要一家制药公司CEO来解释为什么他们会不断提高药品价格。”
文章来源：STAT
作者： ED SILVERMAN
编译：周倩昀
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