全民参与医疗决策——未来健康行业的面貌

在这个充满了变化的世界里，短短的十几年内，我们的生活方式、世界观都发生了巨大的变化。互联网的出现又加速了变化的进程，商品交易、服务业首当其冲，交通行业也开始了变化，教育、健康这些沉重的行业也开始了变革。

健康、教育是保证社会公平、民主、自由的前提，交通是社会繁荣的催化剂。本文把重点落在医疗上，尝试通过与其他行业的类比，对未来健康行业的面貌做一个窥探（本文中主要探讨健康行业中的医疗行业）。学识浅薄，还望各位拨冗指正。

相似的历史，不一样的进程

医疗行业的发展与交通的发展、教育的发展在一定程度上是非常相似的。
如表：

第三阶段已经是近代社会了，这时候的医院，学校，汽车都是有门槛的，只有少数社会上层的人才能够受服务。但是门槛随着历史与人性的进步逐渐降低，人人都有汽车、人人都可以上学，人人都可以去三甲医院，便产生了各个行业的拥挤。为了解决这个问题，交通业出现了公共交通，教育业开始把全面教育分割成基本教育和高级教育，医疗开始尝试原始的分级诊疗。

现在，教育行业通过各种级别的教育以及政府的强制性措施，可以保证人人享有基本教育，而互联网的发展使得有求知欲的人可以低成本的获得更高级教育甚至专业技能的教育。交通行业也在通过大力发展公共交通和行政限制（其实是退步的）来解决这个问题，取得了一定效果。而医疗行业由于等级的区分（比如各级医院的诊费）不明显，拥挤问题就更加明显，而且分级诊疗的缺失令中国的医疗形势更加紧张。也许，医疗行业应该像其他行业学习和借鉴解决当前问题的思路。

大众的选择

假设所有人的住所与工作地点只有步行10分钟的距离，如果开车，可能在路上花费的时间要少于10分钟。那么假设，所有人都这样选择开车上班，估计还是同样的路程，谁也无法在10分钟完成。这时，社会意志就会开始进行干预，比如说单双号限行，或者不允许人再买车，或者某一时段开车需要交一定的费用，总之就是设置门槛。当然在这个例子中，聪明人应该就会放弃开车，步行上班了。

而在医疗领域，就会出现相似而更复杂的情况。一个出现感冒症状的人，去协和挂了一个呼吸科主任医师的号，同外面COPD、肺部占位的病人一起等候。这个时候让公众对其评价，有的人会觉得这是对医疗资源的一种浪费，占据了更需要高级诊治的人的机会。有的人会觉得这是必要的，因为感冒的症状也可能出现在严重的疾病中，先去大医院诊断清楚有必要。同样，如果所有人都是第二种思考方式，医院的拥挤必然出现，但是解决办法可能就不像第一个例子里那么容易了，这也是现在医疗所面临的问题。

医疗决策能力

这时需要大众具备一种能力，就像第一个例子中，每个人都具备判断“走路是最好的解决办法”的能力。这种能力在医疗中，就是医疗决策的能力。简单来说就是具备对自身健康状况做出判断，并且选择解决办法的能力。其本质是与医生具备的医疗能力一样的，只不过不需要达到医生那么全面与深入。具备了这个能力，大众就可以合理应对上述例子中的情况了。

现在大多数人都或多或少具备这个能力，并且也会主动学习。最常见的就是一旦自身健康出现情况，就要百度一下。再比如，很多人都会在微信微博上查看、转发各种健康类的文章。这种学习是不系统、缺乏针对性的、碎片化的，在真正需要参与医疗决策的时候，就出现了能力不足的问题。

那么是不是说普通人就不可能获得合格的能力呢，不是的。人的学习能力是很强的，就像早期的电脑，没有现成的软件，每一个功能的实现都需要操作者自己编程，电脑的功能与使用者的编程能力有直接的关系，那个时候电脑只能由程序员来垄断操作。但是现在已经完全不一样了，大多数人都具备了使用电脑的能力，并且实现的功能要比当初专业人士还要多。比如，现在的人可以在短短几分钟内，学会使用美图秀秀，具备图片美化的能力，美化后的图片和专业人士修改后的效果不分伯仲。美图秀秀其实把图片美化的知识转变为程序化的功能，用户不需要再去学习色阶、曲线、饱和度、色彩平衡这些高深的名词，只需要学习如何应用这些功能，达到想要的效果。

获得医疗决策的能力与获得图片美化能力没有本质上的区别。在医学决策中，临床症状、体征表现、生理病理、药理毒理、实验室检查、影像学检查、病理诊断等等这些是所必须的知识，如果让普通人短时间掌握这些知识以及内在的联系是有困难的，但是如果把这些知识重新整理，形成像美图秀秀一样的功能模块，普通人的学习就会非常简单了。

那么在提高了医疗决策能力之后，大众能够有什么直接的利益呢。从现在的情况来看，大众就医最关注的是便捷性和疗效。我们提出一种假设情景。李某出现感冒症状持续1周未处理，今日加重，决定进行治疗。他先打电话给他的家庭医生张医生，张医生对他的症状进行了询问，得出了n种诊断的可能，并且要求他去医院作进一步的检查。——现在故事就走向不同的方向了：1、传统流程：李某选择医院，等待挂号，等待就诊，等待检查，等待结果，等待诊断，等待拿药，等待缴费…… 2、优化流程：张医生为李某预约了号，李某在约定时间去了医院，直接拿到了号，然后去诊室，等待就诊，等待检查，等待结果，等待诊断……3、更优流程：电话里张医生提出了一系列的检查项目，李某认同并且愿意做，于是李某去第三方诊断中心（或者医院）直接做了上述检查，等到结果出来了，张医生给出了相应的诊断和治疗方案，李某与张医生讨论了一下，同意了诊疗方案。

如果李某是一个医学生，他肯定会选择第三个流程，因为他具备了医疗决策的能力，所以同医生的沟通十分顺畅，并且能够判断医生提供的诊疗方案是否合理。第三方诊断中心或者医院也认可医生与病人的诊断决策，开放了检查，节省了李某的等待时间，同时也节省了门诊医生的资源。当然，这是常规疾病，如果是疑难或者危急重症，仍然需要以传统方法进行。但是当大多数常见病采取了更优流程，就意味着传统流程就拥有了更多的医疗资源，整体效率会大大提高，也就是说，大众的医疗效率得到了提高。

再假设一种情景，王某有怀孕要求，经过检查发现患有卵巢巧克力囊肿。宋医生针对她的病情推荐手术治疗，但是王某考虑半年后丈夫才能回国，以及手术后怀孕的窗口期决定暂时不采取手术，采取中西医结合内科治疗。宋医生同意她的选择。在这个情景中，如果王某没有相应的医学知识，那么很有可能造成一些不愉快的后果。在这个情境下，患者得到了治疗效果上的回报。

以上就是患者具备了医疗决策的能力后能够获得的收益。当大众普遍具备了这种能力，整个医疗就会产生真正的变革——美好的变革。

变革的条件

以产品生产作类比，如果把具备医疗知识的医生比作工人，健康比作产品，现在的医疗行业就是医生以手工作坊似的生产方式，玩命生产健康。而一旦大众都具备了一定程度的生产能力（医疗决策能力），就相当于工人的数量激增，这个时候医生因为具备更专业的能力，就可以转变成管理者，一个医生可以管理成倍的患者，手工作坊将会转变为现代化的工厂，生产力将获得指数级的增长。这就是未来医疗行业的“工业革命”。

这样的变化需要几个必备条件：1、大众可以获得医疗决策能力；2、医生、患者、健康状况，三者的主客体的哲学关系进化；3、第三方诊断服务普及以及医疗机构平台化转变。第一点在之前已经论述过，对于第三点，第三方诊断服务迟早会爆发，而医疗机构平台化转变就可能需要政府和院长们努力了。下面在简单论述一下第二点。

现在整个社会的医疗实践中，各方对医疗参与者互相间关系的理解是有很大区别的。就现在的实际情况来讲，医疗机构、医生与患者的关系是互为主体与客体的关系，各自的利益与行为准则不一致，经常形成对立面，导致很多矛盾和内耗的产生。这种情况是有历史背景的，我们往前追溯几十年甚至十几年，患者是普遍不参与医疗决策的，主要原因是医学知识的专业性强、可及性差，患者不知道如何参与，所以主动放弃，把所有的决策权交给医生。这时，医疗决策的质量完全由医生决定。然而，随着信息可及性的提高，尤其是互联网普及后，医疗信息的获得成本大大降低，患者开始重新主张自身权利。这时，医生独立决策的惯性还未消失，所以在双方在医疗决策中经常产生矛盾，造成了内耗。

其实，医患平等参与医疗决策是合情合理的，只是双方的权力必须与责任和义务挂钩，明确权责，才能够保证医疗的效率与质量。医生的权责已经由法律和行业准则明确了，那么患者的责任和义务是什么呢。简单来讲，患者有提供（现有的、待查的）与诊疗相关的真实信息的义务，以及对诊疗方案做出合理判断的责任，只有尽到了上述的责任和义务，才能够声张医疗决策权。也就是说，患者声张决策权的前提之一是必须具备能够做出合理判断的能力，也就是医疗决策能力。

这个责任也明确了医疗决策不是医疗问询，医疗决策是双方对现有诊断信息作出应对策略和办法的过程，而不是单向询问的过程。现在大众普遍认为参与医疗决策就是对医生开出的诊断检查和诊疗方案刨根问底，这是不合理的。医疗问询是患者的权利，但是这是一种应该被限制的权利，因为在有限的资源下，一部分人声张权利就会影响另一部分人，或者说如果所有人都充分声张问询的权利，现有医疗体系将无法承担，决策流程就会出现问题。

良好的医疗决策流程应该是，患者提供诊断信息，医生经患者同意追加诊断信息至充分，医生提出诊疗方案，双方讨论修改，确定诊疗方案。在这个良性的决策流程中，双方的关系是：医生与患者同为主体，患者的健康状态为客体。也就是说，医生与患者在参与疾病治疗的过程中，所处的位置和发挥的作用应该是同等重要的。

标准与指南

这种新的医疗关系形成的进度，很大程度上取决于大众获得医疗决策能力的速度。其成败的关键，是各种疾病是否具备诊断标准与治疗指南。标准和指南是基于大量的科研、临床、文献与专家共识等知识，把诊疗一种疾病所需要的关键点、要点集中在一个文档中，可以让医疗决策者对该疾病的病因病机、生理病理、诊断与鉴别诊断、分型与分期、治疗和预后等有一个快速、集中的认识。就如同工业标准对于生产线的性质一样，疾病的诊疗标准和指南可以说是医疗行为规模化、规范化的前提。而对于大众来讲，学习或者说理解篇幅较短的标准与指南，其难度要远远小于生啃大部头的医学著作，而且更有针对性。就像家用电器的说明书，第一次使用的人只要看了说明书，就掌握了操作他们的基本能力。标准和指南就像是操作健康的说明书，医生和大众可以根据它们，来处理健康情况。

虽然标准与指南能够节省大众的学习时间，降低学习成本，但是如何去选择合适的标准指南对于大众来说，也是一件非常困难的事。而对于还没有建立标准与指南的疾病和健康状况，还是只能从大量分散的知识中逐渐积累、学习。如何去筛选最合适的知识，对于大众来说就更加困难了。这时候就需要“美图秀秀”这种类型的工具，能够根据个人的需求，把相关的知识自动收集整理打包，并且具备可输出最优解决方法的能力，来降低大众获得医疗决策能力的门槛。

全新的工具

这种工具的重要性和意义是令人振奋的，就像打字机代替了大部分手写，U盘代替了公文包，数码相机代替了胶片机，计算机程序代替了很多重复人工操作，下一代的医疗软件的作用，就是帮助医生和大众——尤其是大众，用最短的时间完成医疗决策所需信息的整理，确定初步的解决路径。

医疗决策所需信息包括既往健康情况、精神状态、生活习惯，症状、体征，诊断所需的各种检查结果。这些用于诊断的材料中，除了检查结果，其他的都是患者本身就可以提供的信息，属于临床诊断信息。

当前的医疗模式中，临床诊断信息收集的完整性主要取决于医患沟通的时间，信息的质量主要取决于医生的态度和经验，其次是患者的配合度和教育程度。一般来说，这部分信息是医生获得的第一手信息，医疗决策就是从这些主观信息的分析开始的。

通过对这些信息的甄选和推理，通过医生的知识框架，得出一系列可能的假设（也是第一轮决策的结果）。这些假设可能是诊断，也可能是需要进一步证明的怀疑。如果是进一步的怀疑，就会要求患者提供更多的信息，如果主观信息已经提供完全，那么就是客观信息的获取，做各种检查就是最直常见的手段。然后根据新得到的信息进行证实或者证伪，得到新一轮决策的结果，如此循环进行。医疗决策过程的终止一般是医生主动终止——认为诊断明确或足够，也有患者主动终止的——对医生的决策能力产生怀疑，或者被迫中止——所有信息具足但仍无法明确诊断。除了患者主动终止的决策之外，一般都会根据目前的决策结果，进行治疗方案的确定，比如休息、服药、注射、手术等，以及他们的具体执行方法以及时间安排，这就是解决路径。

在新的医疗模式中，临床诊断信息的获取，就可以由新工具来完成。这些信息的收集是有着很强的规律性和重复性的，比如姓名、性别、年龄等基本信息，以及饮食、睡眠、二便情况，既往史、遗传史、个人史，女性的经带胎产情况。新的医疗工具可以通过模拟医生询问的方式（AI+语音技术），对上述这些信息进行结构化、随时随地的收集，并且以门诊病历的形式保存。患者不需要再去医院、面对大夫，可以在自己放松、熟悉的环境里完成，这样不仅信息收集的完整性和质量能够得到保证，而且不用占据现有的医疗资源。

根据这些临床信息，新的工具会进一步提供给患者做所需要的医疗知识，可以是文章、教材，也可以是诊断标准指南等，还会推荐出下一轮决策所需的诊断信息，比如血尿常规，X片，或者是“休息3天”这样的信息。这时患者具备了充分的知识，他可以自己判断下一步做什么，不论是去第三方检验中心去自行检查，还是去医院就诊，还是自行服药治疗，他做出的决定都是负责任的。

当这种工具变得像微信一样普及的时候，医生、患者的关系也会发生变化。通过这个工具，医生可以像做题一样，一天处理上百个病人，这时他的工作对象是上百人的健康状况，甄别疑似的危急重症，以及提出决策意见，而来医院就诊的患者也具备了参与医疗决策的能力，医生和患者能够平等相处，对健康状况进行处理。这就是未来医疗工具的应用。

中医的实践

在我国的医疗体系中，中医药处于非常特殊的地位，一直发挥着不可替代的作用。不论是把中医作为主要的治疗手段，还是作为补充替代手段，中医药已经深扎在各级医疗体系中。

中医药学与现代医学有一个很大的区别，就是诊疗经验难以复制。对于同一个中医医生来说，两个病人患有相同疾病，因为起病原因、先天禀赋的不同，也可能得出两种完全不同的诊断。而对同一个病人，两个不同知识框架的医生也同样可能提出完全不同的诊断和治疗方法。这种个体化的治疗体系限制了中医药在现代的发展，尤其是在与跟现代医学竞争的时候，即使中医治疗效果要比西医好，但是群众仍然会首选西医，因为相对于中医理论的难以理解，现代医学的解释要更容易接受。由于难以规范化和批量处理，中医药的现代发展一直步履维艰。

其实中医的医疗决策过程非常简单，就是四诊合参，辨证论治。对于一般疾病，以问诊为主，其他三诊为辅，确定病、证，然后处方用药。相比于现代医学经常需要增加检查来明确诊断，中医的诊断成本是很低的。所以中医更适合在未来的医疗体系中发挥作用。
由于中医（传统中医）不需要做各种检查，诊断是由医生而不是数据决定的。而每个中医大夫的诊断标准都不同，这时候就需要患者对医生做出选择。现在患者选择中医大夫的标准非常简陋，我们经常听到的“老中医”，“名医”，这种方法是很难选中合适的大夫的。在上一部分中讲的“全新的工具”，这个时候的就有用武之地了。中医本身以症状作为辨证的主要材料，根据患者的症状，推送合适的中医基础理论、经典条文、病案、养生手段等，是非常容易的。中医药的理论并不难理解，取类比象是最主要的思维方式。当患者具备了这些知识，他需要做出医疗决策的时候，只需要找出他认为最合适他的大夫就可以了。患者可以通过查看医生擅长治疗的症状与证型，或者通过医生针对自己的病情给出的答复来判断。这种判断给患者很大的自主权，而一旦患者做出了选择，医疗决策就已经完成。对于大多数病症来说，甚至可以不需要实际会面就可以进行处方，即使对于需要见面的情况，由于中医对诊疗环境的要求只是一间诊室，这种资源的匹配也是非常容易的。

所以，中医会在未来的医疗中会发挥更大的作用。

结语

当前，我们的医疗体系面临着巨大的挑战，医改在轰轰烈烈的进行，人口结构的压力也开始展现，政府、市场和学界都在努力寻求应对挑战的办法。我认为，应对挑战的办法其实在历史中早已存在，“一切为了群众，一切依靠群众，从群众中来，到群众中去”的群众路线，用来应对现在的情况我认为是在合适不过了。相信大众的能力，利用各种方法与手段提高大众的医疗决策能力，把医疗决策权重新赋予大众，珍视祖国医学的作用，也许就是解决当前困境、开创未来医疗全新面貌的最好方法。

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