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互联网医疗英文热词解读:HMO

作者:周俨璕 2015-11-01 08:10

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如今,医疗服务费用急剧增长已经成为一个全球关注的问题。如何让国家拥有一个合理的医疗保险,而又不成为国家财政支出的负担是全世界关注的焦点。在这里,我们就以美国的管理型医疗保健(managed care)为例来介绍这种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。具体来说,管理型医疗保健是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保障模式。在美国,采用管理型医疗保健的医疗保险公司有很多,其中就包括HMO。

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HMO是什么
HMO,全称是Health Maintenance Organization,即健康维护组织,是美国最常见的医疗保健形式之一。HMO是医疗保险公司和医疗机构紧密结合的健康维护组织。参保人群只需预支付一小部分费用,在前往医院就诊时不需另外缴费就能享受到医院提供的全面医疗服务。

HMO的发展历史
HMO最初的原型是健康保险计划(Prepaid health plan)。1910年,华盛顿州的一个诊所承诺向当地伐木厂老板及工人提供医疗服务,条件是每人每月缴纳50美分的费用。上世纪20年代,美国华盛顿州、俄勒冈州的数十个诊所就已经通过员工预支付的模式向某些公司提供医疗服务。这被认为是美国HMO最早的雏形。

1973年,在美国卫生部的推动下,国会通过了“健康维护组织法”,从而在制度上确保了这一医疗保险形式的发展。之后,美国政府又相继推出许多HMO计划指导法规,进一步促进了这种管理型医疗保健模式的快速发展。

HMO的运作方式

HMO的医疗支付制度
HMO经过调查筛选后,成员根据合同规定按月缴纳固定保险费用就可以成为HMO的保户。传统的保险支付制度是在保户发生意外事故或者遭受财产损失时获得保险公司的理赔。但HMO并不是直接用钱理赔给成员,而是为成员提供医生和就诊医院,包括门诊、住院、预防在内的全面的医疗服务。

这里,我们就需要了解到HMO运行的两种主要的组织模式。

1.团体模式:HMO与各个医院签署合作协议,重新确定医疗服务价格。参保人生病时,直接从与HMO合作的医院处获得医疗服务,在保险支付的同时按一部分比例将保费回拨给合作医院。

2.全职雇员模式:在这种模式下,医生本身就是HMO的雇员,从HMO领取工资。参保人生病后,直接前往属于HMO的医生那里就能得到响应的医疗服务。

HMO的转诊制度
在加入HMO计划时,会员需要选择一名初级保健医生(primary care physician)也称首诊医生作为他的全科医生,这有点类似于以前的家庭医生。会员生病后,首先会咨询这名全科医生,一般来说症状稍轻的普通疾病都可以只停留在全科医生诊疗这一步。如果病情有变,病人才会经由全科医生转诊到专科医生处接受进一步治疗。可以看出,全科医生是HMO计划的关键人物,他们扮演着“把关人(gatekeeper)”的角色,这种“分诊医疗”有效地避免了医疗资源的滥用。

HMO的定点医生或医院制度
在HMO计划中,会员就医的选择范围是固定的,即只能去与HMO签约合作的医院或医生那里才无需自费就诊(急诊除外)。另外,如果会员在经过HMO的同意之后前往HMO网络之外的医院通常需要承担部分医疗费用;而如果未经HMO同意,那么会员需要全额承担医疗费用。

预防为主的思想
HMO不仅对会员提供紧急情况时的救治,同时也注重日常生活中的预防保健。HMO诞生的最根本原因是想控制飞涨的医疗服务费用,而如果病人少生病,那么医疗服务费用自然而然就能得到控制。因此HMO鼓励会员加强预防保健,在全科医生的帮助下改变不良的生活方式,定期完成健康检查,积极预防疾病等等。

HMO的利弊

HMO服务模式中与移动医疗相契合。比如,会员拥有一个固定的全科医生,这个全科医生在长期和会员接触的时间里能够全面了解会员的健康状况,每一次的就诊记录会比较完整且持续。这样就有利于疾病的治疗,尤其是在慢性疾病管理和术后康复管理方面。

HMO形成的医疗机构+保险公司这样的模式闭环,能够真正遏制飞涨的医疗服务费用,同时并不会因此忽视病人本身的健康。HMO计划中的医院拥有的注册人越多,该医院就能得到更多的预支款项,同时如果病人看病越少——意味着运营成本越低,医院和医生都到的利润就越多。因此这样的良性循环就使医生将重心放在真正提升病人的健康上,让病人少生病而不是开高价处方,做过多检查。

但有一点,全科医生尽管在“分诊”上作用显著,但若是遇到紧急病情仍然照全科医生至专科医生的流程,也有可能会产生病情贻误的情况。最近也有质疑称,会员会因为缴纳了保费而索要更多本不需要的医疗服务。

HMO的鼻祖——凯撒医疗集团

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凯撒医疗集团的历史可以追溯到二战前,那时低收入人群承担不起个人医疗保险,而一名加州医生提议按照每月预支付的方式为人们承担保险,这就是凯撒医疗集团创建的起点。

凯撒医疗集团是美国最大的实施管理型医疗保健的组织,拥有960万会员,17万雇员,约2万专科医生,5万护士,在加州、俄勒冈、科罗拉多、夏威夷等地开设有38个医疗中心,620个独立诊所。

凯撒医疗集团由三部分组成,分别是非盈利的凯撒计划基金会,非营利的凯撒基金会医院,和独立的凯撒医疗团体。

引用研究人士的一句话“凯撒医疗核心是医生控制在自己手里”。以上这三者的高度整合,使得医疗保险与医疗服务紧密结合,成为一个利益共同体。医生不会因为多出诊,多治疗,多接收病人而多获利,而是尽一切可能让病人保持健康,控制医院成本支出,才能获得更多的盈余利润。因此,降低疾病发生率和控制就医成本就成为了医患双方的共同目标。凯撒医疗集团还为会员提供免费健身房,通过社区宣讲来增强会员保持健康的意识,从源头上遏制疾病的发生。

文|周俨珣

责编|黄佳

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