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庄一强:分级诊疗要调动医院积极性

作者: 庄一强 2015-10-15 14:57

作者介绍:庄一强教授(Dr. Eric Chong),为80年代最早进入中国医药市场的香港人士之一,曾于国际知名制药企业默沙东、诺华、阿斯利康担任全国营销总监等高级管理职务。现为艾力彼管理顾问有限公司总裁。本文为作者授权发布。

老百姓看病挂号难、医生工作压力大、医患交流少、暴力伤医……目前中国医疗体系中存在的很多问题,都与无序就医的状态脱不了干系。这种无序不是局部的,而且是在全国范围内造成混乱,能去大医院患者的绝不留在县医院,有条件去大城市看病的患者就一定要去“北、上、广”找专家,甚至有人略带戏谑地总结说是“全国看病奔协和”。而新医改以来多次强调的分级诊疗改革就是要解决这个问题。

目前我们见到很多地区都在探索着实施分级诊疗,但改革的出发点有所不同,改革的成效和难点也会不一样。

有的地方改革出发点是病人,为了缓解老百姓看病难的问题,让他们在家门口看得好病。从患者的角度来推行分级诊疗就要注意避免两种可能发生情形:由于医疗机构规划和设置等问题导致分级诊疗后患者看病更加不方便了,或者是尽管患者留在家门口看病,但基层的医疗能力不足不能让患者看好病。如果出现这两种情况,那么改革方案就需要相应的调整和细化。

有的地区推行分级诊疗时更多站在医院的角度考虑,目的是减少因无序就医而造成的大型医院巨大的工作量,改变大医院不断扩容、小医院门业务萎缩的恶性循环。应该说这确实是分级诊疗要达到的目的之一,由于无序就医,大医院医生的工作量无限地增加、工作过于疲惫,导致医疗安全和服务质量受到影响,患者满意度不断下降,医患冲突频繁发生。但现实来看,目前公立医院服务定价的机制并不利于分级诊疗模式的推进。由于公立医院服务的定价严重偏低,迫使公立医院采取“薄利多销”的经营策略,这需要以巨大的就诊量为基础。如果公立医院不转变经营思路,那么实施分级诊疗后患者的大量减少会对大医院的经济收入带来不小的冲击,这时大医院就会成为分级诊疗潜在的障碍。

当然,不排除也有地方政府部门是从官员政绩出发,把分级诊疗作为一项改革者的“面子工程”来抓,那么抱着这种心态的改革往往是走走形式、做做样子,不会取得实际效果。

分级诊疗1


从中国社会治理的特点决定了政府往往是改革最主要的推动力量,具体到分级诊疗这项改革来看,政府(包括相关的政府部门)很可能是唯一的推手。那么政府作为改革唯一的推动者,他手中掌握着三种工具:行政手段、市场手段和价格杠杆。

从各地的实践来看,行政手段显然是改革者使用最为“顺手”的工具。但需要注意的是,要避免地方执政者为追求政绩,而推进过程中急于求成、好大喜功。其表现往往是透过大量的行政命令,把患者硬性限定在基层首诊。当基层医疗服务能力没有相应提高的时候,客观上满足不了患者的看病需求,行政手段强行推进往往会带来不良影响。

除了行政手段之外,政府还可以利用市场手段,就是通过医院之间竞争让患者“用脚投票”,政府还可以利用价格杠杆,在医保部门的配合下通过细化调整各级医疗机构的报销比例引导患者分流。这三个手段必须要相互协调运用,缺一不可。

推进分级诊疗必须要调动医院的积极性。分级诊疗要让老百姓获益,最终目标一定是实现诊疗格局的调整,因此调动医院积极性,争取医院的支持十分重要,这就需要我们倾听医院的呼声,尊重他们的诉求。而分级诊疗改革中大医院和小医院的诉求又是不一样的。

对大医院来说,目前完全不愁没有患者,他们的问题恰恰是人满为患,医生工作压力太大,服务质量也难以提高,老百姓越来越不满意。分级诊疗的实行,有望使大医院“升级转型”,从大病小病“来者不拒”,转变为只解决疑难杂症、增加高医疗价值患者的比例,从而打破过去“薄利多销”的模式,卸载过多的工作压力,把更多的精力投入到管理、服务、以及教学和科研上。而对基层医院来讲,困扰他们的问题是在大型医院“双虹吸”的作用下,病人和好医生都“往上走”,以至于媒体常常用“门可罗雀”来形容基层医疗机构的经营状态,其维持运转也主要依靠政府财政投入和经费保障。对这些医院来说,如果分级诊疗把基层的病人留下来,其业务量和诊疗水平会相应提高,但必须对现有补偿机制和薪酬制度作出调整,使其付出劳动的增加能增加经济上的收益,只有这样才能真正调动基层医疗机构的改革积极性,否则基层医院也宁愿安于现状。

调动医院的积极性,要充分发挥四个纽带的作用。

首先,经济纽带是动力。通过分级诊疗改革,城市中的大医院可以控制规模、减员增效,以县级医院为代表的小医院则可以增加病人量,从而提高技术能力和经济效益,也有利于留住人才。

其次,技术纽带是核心。现在患者看病涌向大医院,最重要的原因是不相信基层医疗机构的技术能力,因此实现分级诊疗迫切需要提高基层医疗技术。城市大医院可以通过医联体、专家下基层带教、出诊以及设备共用等形式和手段,向基层医院提供技术支撑,通过技术纽带三级医院也可及时筛选发现疑难病例增加自身经验积累,加强自身专科建设。

第三,IT纽带是工具。目前的科技发展和政策导向使得IT技术在医院的应用已经十分普遍和成熟,今后可以在分级诊疗医院分工与合作中发挥了重要的纽带作用,通过互联网实现远程医疗、远程会诊、双向转诊等,使得整体的医疗资源利用效率得以提高。

最后,行政纽带是方向。我国的公立医院是医疗服务的主体,因此卫生、医保等政府部门通过行政手段推进医疗机构之间分工协调,调节医保杠杆促进有序就医是十分必要的。但需要注意的是,行政纽带最终要通过另外三个纽带来发挥作用,一味注重行政推动而忽略了其他手段无疑是本末颠倒的。

(文章来源于微信公众号“艾力彼观察”)

注:文中如果涉及企业数据,均由受访者向分析师提供并确认。
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庄一强

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